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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte I): Buscando el Servicio

El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte II): Mensaje y Listas Electrónicas

INTERNET: La Súper-Avenida de Información Cibernética

Que posiblemente podrían tener en común un dermatólogo, un obstetra, y un cirujano pediátrico? Que todos son de la misma clase? Pues si, pero esa no es la contestación. Lo que tienen en común es un ímpetu de conocer cada vez mas sobre el uso de las computadoras. Aunque probablemente el descubrimiento mas importante del siglo XX sea la doble hélice del DNA (el material genético contenido dentro del núcleo de la célula que determina como somos), inevitablemente el invento mas significativo de este siglo es la computadora.

La tecnología avanza a pasos agigantados, las maquinas son cada vez mas rápidas y las aplicaciones mas efectivas en el diario vivir no solo de los médicos, sino de todos los profesionales. No existe mejor forma de almacenar, estudiar y retraer data que esta. Existen múltiples usos de las computadoras en la medicina actual, tanto para el médico individual como para las instituciones hospitalarias.

El usuario personal se puede beneficiar de utilizar aplicaciones tales como:

1- procesadoras de palabras para poder escribir documentos, papeles, artículos, y cartas.

2- gráficas para poder hacer presentaciones didácticas a modo de diapositivas, transparencias y hasta editar el rodaje de video.

3- programas que a través de comunicaciones telefónicas puedan retraer información médica y científica actualizada para poder mantenerse al día en el conocimiento de la medicina actual.

4- organizadores de agendas de trabajo.

5- programas para preparar material impreso para publicación y distribución.

6- estadística médica y epidemiológica.

7- programas con cursos de medicina para la educación médica continua. En fin existen un sinnúmero de aplicaciones para diferentes gustos y colores que pueden ser efectivamente utilizada en la medicina actual.

El cirujano en particular puede editar video de sus operaciones de forma tal que pueda innovar técnicas, repasar procedimientos poco usuales, ó utilizarlos en la enseñanza de sus semejantes. La estadística y el uso de gráficas incorporadas ayudan en la preparación de artículos científicos que se envíen para posterior publicación en las revistas de carácter médico. Tomando retratos de los pacientes antes de ser sometidos a una cirugía reconstructiva y pasando estos con un escan a la computadora se pueden hacer gráficas que puedan ser alterada para dar un indicio de los resultados finales que se quieren obtener con el procedimiento quirúrgico y planear más efectivamente el procedimiento.

Los objetivos de la anestesia pediátrica son proveer analgesia, relajación muscular, y mantener las funciones corporales vitales mientras el cirujano lleva a cabo la operación en el niño. Estos objetivos se llevan a cabo con una combinación de gases inhalantes (i.e., halotano, isoflorano), anestésicos intravenosos y relajantes musculares. Durante el acto operatorio debemos obtener medidas inmediatas no solo del pulso, presión y temperatura, sino de cosas tan importantes como la saturación de oxígeno en la sangre y la capacidad del paciente de eliminar bióxido de carbono del pulmón utilizando métodos no-invasivos (que no le duelan al niño).

Durante la evaluación pre-anestésica de los pacientitos en ocasiones nos encontramos con el problema de catarro; descarga nasal y/o tos. Si el problema es uno crónico, el niño no esta hipoactivo, con pérdida de apetito ó fiebre se puede proseguir con la cirugía. Si por el contrario los síntomas son de origen reciente, o el niño tiene otros síntomas constitucionales entonces será conveniente posponer la cirugía de dos a cuatro semanas hasta que el recupere de esta condición. Desafortunadamente la situación litigante de la medicina actual cobra una importancia primordial en esta situación y es muy probable que si los padres expresan que el niño tiene catarro las probabilidades de cancelar la cirugía son altas dándole el beneficio de la duda al niño.

En la actualidad entre un 70-80% de la cirugía en niños se lleva a cabo de forma ambulatoria, pudiéndose ir el niño a su casa el día que ingresa a operarse. El paciente pediátrico representa el candidato ideal para cirugía ambulatoria bajo circunstancias de cirugía electiva y en ocasiones de emergencia; mejor que el adulto. La ventaja mas significativa es que los niños rara es la vez que sufren de enfermedades asociadas o múltiples y representan un riesgo anestésico bajo.

No existe duda que se deben observar criterios estrictos de selectividad al decidir que niños se debe o no someter a cirugía ambulatoria, y cuales deben permanecer bajo observación en el hospital. Algunos de estos criterios que se utilizan en Cirugía Ambulatoria son: (1) que el procedimiento sea electivo, corto (de menos de dos horas de duración), limpio y no contaminado, (2) que el pacientito no sea un prematuro con problemas cardio-respiratorios y/o neurológicos severos asociados, y (3) que los padres puedan comprender la situación, cooperar y residir a menos de una hora de las facilidades hospitalarias con teléfono disponible. Para el niño en particular las grandes ventajas de proveerle cuidado quirúrgico de forma ambulatoria son: reducir su ansiedad de separación de sus padres, evitarle la ansiedad relacionada al muestreo y sondeo regular intra-hospitalario que el desconoce y le produce temor, y disminuir las posibilidades de contaminación nosocomial hospitalaria que pueda causarle una infeccion respiratoria, gastro-intestinal o de herida al colonizarse con la flora viral o bacteriana del hospital. Se estima que en una hospitalización electiva de dos días hasta un promedio de 20 a 25 del personal paramédico y médico tienen contacto directo con un paciente.

La recuperación postoperatoria del paciente pediátrico puede ser más crucial que la del adulto. Aproximadamente entre un 3 a 4% de los infantes y niños pueden tener algún tipo de complicación mayor durante la recuperación post-anestesia. Entre las complicaciones más comunes que podemos encontrar son:

(1) vómitos postoperatorios- ocurren en 2-5% de todos los pacientes pediátricos quirúrgicos. Es más común en los adolescentes, pacientes que padecen de mareo, y en cirugía de ojo.

(2) croup post-intubación- tiene un curso limitante y benigno en general. Ocurre en 1 a 6% de los niños, es más común luego de cirugía en la cabeza ó el cuello, en niños de 1 a 4 años de edad y cuando la intubación endotraqueal es difícil ó tiene que repetirse en un lapso de tiempo corto.

(3) Finalmente puede ocurrir una reducción en la saturación de oxígeno durante la recuperación si el pacientito está bajo los efectos de la anestesía profundamente dormido. Esta se maneja con oxígeno suplementario por máscara satisfactoriamente en la inmensa mayoría de los casos.

El bebé prematuro presenta un problema especial. En esta situación la anestesia general puede causar problemas de apnea (ausencia del estímulo de respirar) y bradicardia (pulso cardíaco lento). Se argumenta que esto es causado por una inmadurez en el centro respiratorio del cerebro del prematuro asociado a una musculatura diafragmática pobremente desarrollada. Todo infante prematuro que tenga una edad post-conceptual (la suma de las semanas intrauterinas y extrauterinas) de menos de 45 semanas debe quedarse en el hospital luego de una anestesia general para observarlo por las posibles complicaciones antes mencionadas.

En conclusión podemos estar confiados que los adelantos tecnológicos actuales en la medicina moderna hacen de la anestesia y cirugía ambulatoria una segura y confiable en el bienestar médico de nuestros infantes y niños.

De todas las malformaciones quirúrgicas que existen probablemente ano imperforado sea una de las cuales más sacrificio y adaptación necesite la familia del recién nacido. Este problema empieza tan pronto nace el bebé y el examen físico inicial demuestra que no tiene ano. Con el uso de la sonografía prenatal incluso podemos hacer el diagnóstico antes que el bebé nazca. Ante esta situación debemos tomar la primera decisión; necesita una vía alterna para eliminar el contenido intestinal ó tiene una fístula presente que lo ayude a excretar? Si no hay evidencia de una fístula externa visible que pueda ser dilatada efectivamente, entonces será necesario hacerle una colostomía para que pueda eliminar el contenido intestinal. La colostomía es temporera, se hace en los primeros días de vida, bajo anestesia general, y generalmente es bien tolerada por los infantes.

El ano imperforado es más común en varones que hembras. Desafortunadamente el defecto en varones es más serio ya que en la mayoría de estos el intestino grueso (recto) termina en una fístula interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática, uretra membranosa ó a la vejiga. Las hembras casi siempre tienen una fístula externa al periné, al vestíbulo de la genitalia ó en ocasiones a la vagina. Esta diferencia en el defecto asociada al sexo hace que los resultados en las hembras sean mejores que en los varones en términos generales, toda vez que a medida que más distal termine la fístula mejores serán las posibilidades de que el recto pase en su desarrollo a través del mecanismo muscular esfintérico. Este mecanismo muscular esfintérico es la clave para lograr el objetivo principal del tratamiento: continencia fecal.

Una vez se construye la colostomía en el período neonatal (recién nacido) se procede a hacerle varios estudios adicionales antes de la cirugía correctiva. Entre estos se encuentra un sonograma abdominal y cisto-uretro-grama para determinar si hay malformaciones renales asociadas la cual se ven en un 25% de los casos. A través de la misma colostomía se puede demostrar (colostograma distal) la presencia de la fístula y específicamente donde en el tracto urinario esta conectada. Se deben hacer estudios de resonancia magnética del cordón espinal buscando anomalías neurológicas asociadas.

La cirugía de ano imperforado ha sido revolucionada en la década de los ochenta por el doctor Alberto Peña, cuando este introdujo una nueva técnica quirúrgica mejorando significativamente los resultados. La cirugía correctiva (anorectoplastía) de esta condición se hace luego de los seis meses de edad cuando el riesgo anestésico se ha reducido considerablemente y la pelvis del niño es lo suficientemente grande para poder ver bien todas las estructuras. Durante el período postoperatorio se llevarán a cabo una serie de dilataciones diarias del nuevo ano (neo-ano) construido hasta llevarlo a un calibre adecuado para la edad. Finalmente una vez se completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostomía al infante entre los nueve a doce meses de edad empezando entonces este a utilizar el neoano por vez primera en su vida. No es hasta los tres años de edad cuando las conecciones cerebro-espinales han madurado lo suficientemente para poder reconocer si el niño esta continente ó no de escreta.

La continencia fecal (la capacidad de poder aguantar ó no la salida de la escreta de una forma voluntaria) puede ser afectada si el defecto es alto (i.e., fístula recto-vesical), si el músculo esfintérico no se desarrolló adecuadamente (hipoplástico), si el pacientito tiene una ausencia de los últimos segmentos sacrales de sus vertebras, y si el paciente tiene problemas neurológicos severos. Se estima que entre un 60-80% de los pacientes estarán socialmente continente luego del reparo quirúrgico de esta condición, las hembras tienen una ligera ventaja (90%) en los resultados positivos finales. Una quinta parte tendrá problemas severos de adaptación que incluirán incontinencia fecal franca, estreñimiento, y/o diarrea hasta la adolescencia. En esta etapa de su vida un grupo pequeño mejorará algo. El tratamiento médico con laxantes, antiespasmódicos y/o enemas vendrá a adaptar socialmente a un grupo de pacientes adicionales.

Finalmente habrá algún adulto joven que desee la reconstrucción de su colostomía como terapia a su problema de incontinencia fecal.

La palabra atresia se refiere a una obstrucción congénita del lumen del intestino. Durante las primeras semanas del desarrollo embrionario del intestino fetal puede ocurrir un accidente vascular (no le llega sangre a un segmento del intestino) y por consiguiente este segmento de intestino desaparece (se reabsorbe) creando una discontinuidad que llamamos atresia intestinal. Si esta ocurre en los primeros segmentos del intestino se podría bloquear la absorción del líquido amniotico evitando que este se elimine y creando un acumulo en la madre (polihidramnios). Para el 1955 estudios hechos por el Dr Louw y Barnard en Cape Town, Africa, mostraron que si uno amarra aquellos vasos sanguíneo que le llevan sangre a un segmento del intestino de los retoños en el vientre de las perritas embarazadas, al nacer, esto cachorros tienen cambios idénticos a las atresias intestinales.

Las atresias intestinales pueden ocurrir en el esófago, el intestino delgado y el grueso. Las mas comunes ocurren en el intestino delgado; en el duodeno, el jejuno, y el ileo. En el duodeno (aquella parte que esta después del estómago), pueden estar asociadas a el síndrome de Down. Se conoce que mas de una tercera parte de los niños que nacen con el síndrome de Down (trisomia del cromosoma 21) padecen de una atresia del duodeno y viceversa.

El diagnóstico de esta condición se puede lograr hacer antes que el bebe nazca utilizando la sonografia prenatal, ayudando así a planear de antemano el manejo extrauterino de esta condición. No existe evidencia contundente que decida cual es el mejor método para nacer (cesárea o vaginal) en estos casos. Tan pronto nace el bebe se hacen radiografías pertinentes y estudios de contraste del intestino grueso para hacer el diagnostico final y proceder a darle tratamiento quirúrgico. Tampoco es necesario operar al feto dentro del vientre de la madre pues el manejo de esta condición luego de nacer tiene una relativa buena prognosis.

En general el recién nacido se opera tan pronto se estabiliza adecuadamente. Esto implica esperar un período de varias horas en lo que los evento cardiovasculares y hemodinámicos relacionados a la transición de su nueva vida extrauterina ocurren. Durante el transcurso de este tiempo se rehidrata adecuadamente, se le dan antibióticos intravenosos y se le decomprime el tracto gastro-intestinal. El manejo quirúrgico consiste en poder unir la separación causada por el evento vascular anteriormente mencionado. Este procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general.

Las atresias intestinales representan una de las causas mas comunes de obstrucción intestinal en el recién nacido.

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ATRESIA BILIAR

En ocasiones vemos en los medios noticiosos familias recaudando fondos para sufragar los gastos de un transplante hepático en los Estados Unidos para su hijo causado por esta terrible enfermedad conocida como Atresia Biliar. Desafortunadamente es probable que veamos en Puerto Rico de uno a dos casos anuales de esta condición. Qué la causa? Cómo se manifiesta?

Atresia Biliar como el nombre sugiere es la ausencia de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Estos conductos son responsables de transportar la bilis (pigmento formado en el hígado luego de la degradación de la hemoglobina) al intestino delgado. Sin la presencia de estos conductos el infante acumula la bilirubina, por ende obtiene el color amarillo clásico de la ictericia, y el hígado sufre un daño irreparable al no poder eliminar esta substancia que en concentraciones altas es tóxica al organismo. Es normal que el bebé al nacer se ponga un poco amarillo ya que la maduración hepática no ha llegado a su término y la sobrecarga causada por la degradación rápida de la hemoglobina fetal hace que la bilirubina se acumule y dé el color amarillo característico. Generalmente esta condición es pasajera, no necesita tratamiento alguno ó se puede manejar con lámpara de fototerapia satisfactoriamente. En el caso de atresia biliar el bebé persiste con el problema y se comienza una serie de pruebas diagnósticas para determinar cual es la causa de su ictericia prolongada. Las pruebas de sangre nos ayudan a elucidar si el problema es uno de rápida destrucción de células rojas (hemólisis), es de origen infeccioso (hepatitis, citomegalovirus, herpes etc.) ó metabólico (deficiencia de alfa-1-antitripsina). Cuando estas pruebas son negativas se hacen estudios nucleares de excreción biliar (HIDA). Estos estudios nos dan la clave si existe un problema en la excreción de la bilis que amerite intervenir quirúrgicamente al infante. Si la hiperbilirubinemia persiste y el estudio nuclear demuestra excreción ausente al intestino delgado la sospecha se convierte en atresia biliar y se decide entonces explorar al infante para corroborar el diagnóstico haciéndole un colangiograma intraoperatorio acompañado de una biopsia al hígado. La exploración acompañada del colangiograma nos dará el diagnóstico final de atresia biliar.

En el pasado estos infantes morian inexorablemente de fallo hepático progresivo. En el Japón donde esta condición tiene una prevalencia alta el Dr. Morio Kasai hace aproximadamente treinta años ideó una operación que por algún tiempo mejoraba su condición. Esta consiste en ponerle un segmento de intestino al remanente de ductos biliares casi inexistente en el area hepática de forma tal que se formara una auto-anastomosis entérico-biliar que pudiera drenar la bilis al intestino delgado. Luego de tres décadas hemos aprendido que la operación es efectiva en solo una tercera parte de los pacientes, y que dos terceras partes desarrollaran daño hepático irreversible que les causará la muerte si no se someten a un transplante hepático.

Cuando hablamos de un transplante hepático, nos referimos a que la familia se va a transplantar al sitio donde se va a efectuar el procedimiento siempre y cuando exista una compatibilidad con la inmunología del donante. Esto representa que por varios meses esta familia debe costear la estadia hospitalaria y domiciliaria muchas veces ante una ausencia de empleo. Si añadimos que muchos de estos pacientes vienen de clases con recursos económicos limitados entendemos la necesidad imperante de recaudar fondos para lograr prolongar la vida del infante.

La Cirugía Pediátrica es aquella disciplina de la medicina que se dedica al cuidado quirúrgico del recién nacido, infante, niño y adolescente. Nace como una costilla de la Cirugía General destacándose como una de las sub-especialidades de mayor contenido académico. Los componentes primarios de esta sub-especialidad de la cirugía son el manejo de condiciones congénitas y adquiridas del tracto gastro-intestinal incluyendo ginecología y tumores. Incluye cirugía torácica general, cabeza y cuello, piel, tejido blando, endoscopía de pulmón, laringe y esófago. Cirugía del sistema endocrino, el manejo comprensivo del niño multi-traumatizado y el cuidado del paciente críticamente enfermo. Alguno de sus componentes secundarios son: cirugía urológica, plástica, vascular y trasplante. Recientemente se incorpora la cirugía video-endoscópica y cirugía intrauterina, su última frontera.

Tradicionalmente los cirujanos pediátricos manejan pacientes criticamente enfermos alrededor de instituciones que tienen unidades de cuidado intensivo neonatal (recién nacido) y pediátrico accesible. Unidades que por mucho tiempo ha tenido que desarrollar y costear el sistema de salud publico dentro de sus consorcios educativos y centro médicos para poder dar este cuidado supra-terciario a la población en general. A través del tiempo hemos visto como varias instituciones privadas se han unido al clamor de estas necesidades y han desarrollado unidades de cuidado critico para recién nacidos y niños. De nuevo los cirujanos pediátricos proveen dirección, educación y cuidado en estas unidades. Una mezcla de mejores técnicas de ventilación mecánica, nutrición parenteral (por vena), antibióticos eficaces, experiencia quirúrgica, instrumentación adecuada, y conciencia sobre los efectos adverso de hipotermia han mejorado los resultados y la prognosis de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos complejos durante la primera década de su vida.

Luego de participar durante diez años de mi vida en esta formidable especialidad de la cirugía me atrevo a redactar una serie de recomendaciones que podrían mejorar el cuidado quirúrgico futuro de nuestros niños en la isla.

Primero, el cuidado de niños con condiciones como trauma, tumores sólidos y malignidades debe ser centralizado en una sola institución. Solo así se podrá disponer de un número adecuado de casos que puedan servir de manejo protocolar uniforme viendo resultados en acorde con estudios nacionales. Este manejo debe ser provisto por grupo de especialistas que se dediquen a reunir con regularidad y de forma multidisciplinaria puedan llegar a acuerdos de manejo similar. Toda esta data debe formar parte de un sistema computarizado prospectivo dándonos la oportunidad de saber cual es nuestra frecuencia de manejo, nuestros resultados inmediatos y a largo plazo, participando de protocolos y estudios miltinacionales.

Segundo, no hay duda que la sonografía durante el embarazo ha aumentado el reconocimiento de condiciones potencialmente quirúrgicas en el feto. Condiciones que serán necesario corregir al este nacer. Esto permite que podamos planear el tratamiento antes que el bebe nazca. Nos obliga a desarrollar un grupo de trabajo que componga radiólogos, obstetras, neonatólogos, geneticistas, cirujanos, enfermeras y trabajadores sociales con un mismo fin: proveer cuidado al recién nacido con una condición médica ó quirúrgica diagnosticada prenatal.

Tercero, la programación en sala de operaciones de niños debe tomar precedencia sobre cualquier otro grupo de edad. Las instituciones que provean cuidado quirúrgico a niños deben estar equipadas con sus propias salas de operaciones para estos fines. No puede existir competencia entre diferentes grupos de edades o condiciones para el uso de la sala de operación. Es lamentable, pero todavía nuestra principal institución pediátrica del país carece de sus propias salas de operaciones.

Finalmente debemos hacer un estimado del crecimiento poblacional futuro en nuestra isla que nos permita decidir si nos conviene tener mas cirujanos pediátricos en esta era de reformas de salud. No hay duda que si queremos tener mas cirujanos pediátrico brindando cuidado es porque existe una demanda enorme de condiciones índices de la cirugía pediátrica que hacen incómodo su manejo por nuestros colegas los cirujanos generales sumado a un porciento gradual de retiro. No creo que sea necesario el hacer crecer el número de estos médicos para poder dar una cubierta extensa en las salas de emergencias de nuestro país.

Este sub-especialista necesita producir equitativamente en tres areas de la medicina, a saber: educación, investigación y cuidado directo al paciente pediátrico.

El manejo de condiciones médico-quirúrgicas antes letales en nuestros niños ha avanzado significativamente durante los últimos veinte años. La sobrevida ha mejorado como consecuencia del desarrollo oportuno de mejores técnicas de anestesia y cirugía, uso de intensivo pediátrico-neonatales, antibióticos mas fuertes, uso de hiperalimentación intravenosas, quimioterapia mas efectiva, métodos no-invasivos y equipo de tamaño adecuado para monitorizar las funciones vitales del niño. El recién nacido que hace cincuenta años atrás tenía una mortalidad quirúrgica altísima, goza hoy en día de mejores alternativas de sobrevida frente a diferentes catástrofes de salud.

No debemos perder de perspectiva que para obtener muchas de estas medidas, tomar muestras, proveer medicamentos, fuentes de hiperalimentación, y quimioterapia necesitamos buenas venas accesibles. Lamentablemente mientras mas crónica es la condición y/o mas pequeño sea nuestro pacientito peor será las condición de estas venas. A medida que transcurre el tratamiento médico las venas periféricas (aquellas en la superficie de la piel de las manos, los pies , la cabeza y el cuello) van dañándose progresivamente. La venas se dañan ya que una vez se utilizan se crea un trombo de plaquetas y células rojas que las tapas temporariamente. Este trombo o tapón de plaquetas se va desalojando poco a poco hasta que la vena queda recanalizada y nuevamente funcional.

Desafortunadamente en los infantes y niños las venas son frágiles, de poca duración y su re-canalización se hace angustiosa. A tales efectos se ha ido desarrollando a la par con la tecnología médica el uso de venas centrales. Cuando hablamos de venas centrales nos referimos a las venas mas grandes del cuerpo que están cerca de la entrada del corazón. Estas tienen un flujo rápido y abundante que las hacen ideales para administrar los medicamentos, antibióticos y alimentación necesaria en nuestros pacientes. Concomitantemente se ha ido desarrollando catéteres de diferentes materiales, formas y tamaño que pueden ser utilizados como conductos para proveer estos productos a las venas centrales y periféricas.

Las venas periféricas son mas accesibles, mayor en número pero su capacidad de ser utilizada es mas corta en duración. Muchas se tapan, otras se rompen, se extravasa el líquido intravenosos y el area se hincha. En ocasiones se infectan causando enrojecimiento y dolor (flebitis). La extravasación puede causar ulceración de la piel.

Las venas centrales se canalizan en el cuello (yugular interna, yugular externa y facial), en la parte superior del tórax (subclavia, cefálica), y en la extremidad inferior (femoral, safena) utilizando catéteres especiales. Este procedimiento se lleva a cabo bajo condiciones ideales en sala de operaciones utilizando anestesia general. En casos donde llevarlos a sala de operaciones represente un riesgo alto se hace el procedimiento localmente en la cama del pacientito utilizando anestesia local y sedación.

Las ventajas de utilizar las líneas centrales son de evitar pinchazos adicionales, continuar la terapia médica sin interrupciones, y hasta en ocasiones extraordinarias tomar muestras de sangre a través del catéter central. Las desventajas son las posibilidades de complicaciones relacionadas al procedimiento, que se ocluya el catéter, se infecte o se lo remueva el niño accidentalmente. Aun así, es casi rutina en el intensivo pediátrico y neonatal (recién nacidos) el utilizar venas centrales para estos propósitos médicos

La utilización de catéteres para canalizar venas centrales representa uno de los adelantos en la terapia intensiva de condiciones médicas de cuidado. Es una necesidad cuando el tratamiento se hace prolongado y angustioso en nuestros infantes y niños.

Durante los pasados años hemos visto una proliferación y resurgimiento en nuestros Hospitales de centros y áreas específicas diseñadas para proveer cuidado quirúrgico de forma ambulatoria, tanto en adultos como en niños. Me refiero a procedimientos quirúrgicos donde el paciente viene de su hogar usualmente en ayunas y regresa a su casa el mismo día luego de su intervención quirúrgica.

Los niños no son una excepción y el concepto de cirugía ambulatoria en ellos no es nuevo. En 1909 se reportaron 9,000 procedimientos de esta naturaleza en Glasgow, Escocia, muchos de ellos practicados en la edad pediátrica. Actualmente entre un 70-80% de la cirugía en infantes y niños se hace de forma ambulatoria.

Existen buenas razones para promover la cirugía ambulatoria pediátrica: reduce los costos médicos asociados y aumenta la disponibilidad de camas del hospital para otro tipo de paciente.

El paciente pediátrico representa el candidato ideal para cirugía ambulatoria bajo circunstancias de cirugía electiva y en ocasiones de emergencia; mejor que el adulto. La ventaja mas significativa es que los niños rara es la vez que sufren de enfermedades asociadas o múltiples y representan un riesgo anestético bajo.

No existe duda que se deben observar criterios estrictos de selectividad al decidir que niños se debe o no someter a cirugía ambulatoria, y cuales deben permanecer bajo observación en el hospital. Algunos de estos criterios que se utilizan son: (1) que el procedimiento sea electivo, corto (de menos de dos horas de duración), limpio y no contaminado, (2) que el pacientito no sea un prematuro con problemas cardio-respiratorios y/o neurológicos severos asociados, y (3) que los padres puedan comprender la situación, cooperar y residir a menos de una hora de las facilidades hospitalarias con teléfono disponible.

Para el niño en particular las grandes ventajas de proveerle cuidado quirúrgico de forma ambulatoria son: reducir su ansiedad de separación de sus padres, evitarle la ansiedad relacionada al muestreo y sondeo regular intra-hospitalario que el desconoce y le produce temor, y disminuir las posibilidades de contaminación nosocomial hospitalaria que pueda causarle una infeccion respiratoria, gastro-intestinal o de herida al colonizarse con la flora viral y bacteriana del hospital. Se estima que en una hospitalización electiva de dos días hasta un promedio de 20 a 25 del personal paramédico y médico tiene contacto directo con un paciente.

La recuperación postoperatoria del paciente pediátrico puede ser más crucial que la del adulto. Se estima que entre un 3 a 4% de los infantes y niños pueden tener algun tipo de complicación mayor durante la recuperación post-anestesia. Entre las complicaciones más comunes que se pueden encontrar son: (1) vómitos postoperatorios- ocurren en 2-5% de todos los pacientes pediátricos quirúrgicos. Es más común en los adolescentes, pacientes que padecen de mareo, y en cirugía de ojo. (2) croup postintubación- tiene un curso limitante y benigno en general. Ocurre en 1 a 6% de los niños, es más común luego de cirugía en la cabeza ó el cuello, en niños de 1 a 4 años de edad y cuando la intubación endotraqueal es difícil ó tiene que repetirse en un lapso de tiempo corto. (3) Finalmente puede ocurrir una reducción en la saturación de oxígeno durante la recuperación si el pacientito está bajo los efectos de la anestesía. Esta se maneja con oxígeno suplementario por máscara.

Entre los procedimientos que los cirujanos pediátricos mas comúnmente hacemos de forma ambulatoria son: reparo de hernias inguinales e hidroceles, bajar y fijar testículos sin-descender, excisión de masas pequeñas en cabeza y cuello, biopsias, y otros.

No hay duda que la cirugía ambulatoria ha revolucionado el cuidado perioperatorio de nuestros infantes y niños.

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Cirugía: Una alternativa en el manejo del reflujo gastroesofágico en niños

El contenido gástrico que sube por el esófago se conoce como reflujo gastro-esofágico. Aunque generalmente una condición limitante y frecuente en la vida normal del individuo, la persistencia de este problema puede traer consecuencias médicas severas a nuestros infantes, niños y adultos.

Los síntomas comienzan durante las primeras cuatro semanas de vida y consisten primordialmente de vómitos. En más de dos terceras partes estos desaparecen cuando se introduce alimentos sólidos en la dieta, aún así, una tercera parte continúa con problemas al menos hasta los cuatro años. La manifestación clínica mas obvia se traduce en vómitos, buches repetitivos, hervederas, o dolor abdominal. El vómito es no proyectil, sin esfuerzo, y de material no digerido. Otros infantes presentan problemas en ganar peso, pulmonías de aspiración recurrentes, varios grados de anemia y hasta evidencia de vómitos con sangre ó sangrado rectal oculto. Puede estimular la traquea y causar espasmo de la misma con ahogos o ataques de asma. Progresivamente inflamar la parte final del esófago causando una estrechez, problemas al tragar, o peor aún cambios pre-malignos. El niño mayor se quejará de dolor en el alto vientre cuando come, erutos frecuentes, sangrado oculto y anemia.

Es común que la presentación clínica se confunda con otras condiciones tales como problemas nutricionales ó de alimentación, asma bronquial, úlcera péptica, ó alergia a las formulas.

Una vez se sospecha del reflujo a través del historial y examen físico se puede optar por comenzar tratamiento médico simplemente alimentando al bebé con menos cantidad pero a intervalos de tiempo más frecuentes, introduciendo comidas más espesas, usando medicamentos para ayudar en el vaciamiento gástrico, y neutralizando el ácido estomacal con antiácidos por boca.

Pero como podemos determinar cuan severa es la condición? Las pruebas diagnósticas nos permiten deteminar que el reflujo gastroesofágico esta presente, y cuan severo es. Las mas utilizadas son el estudio radiológico de contraste del esófago (esofagograma), la endoscopía (mirar y ver los cambios hechos por la irritación de jugos gástricos) y la medida del ph prolongada. Esta ultima consiste de medir los cambios de la concentración del ion de hidrógeno (grado de acidez) por espacio de tiempo poniendo unos electrodos en la parte final del esófago. En otras ocasiones donde los síntomas son de origen respiratorio haremos estudios nucleares para determinar si existe una relación de causa y efecto entre el reflujo y los síntomas de los niños.

Sabemos que la unión del esófago con el estómago esta incompetente, no ha madurado y en los infantes la mezcla de aire y leche junto a un vaciamiento gástrico lento propulsa el contenido estomacal hacia el esófago y la boca. Esta unión se desarrolla entre los 12 a 18 meses de edad, cuando el infante asume una postura erecta y comienza a caminar.

El manejo médico es generalmente satisfactorio en mas del 80% de los pacientes. Si con terapia médica extensa el infante persiste perdiendo peso, desarrolla síntomas respiratorios recurrentes que necesiten hospitalizaciones periódicas (pulmonías, ahogo, asma, etc.), evidencia de inflamación crónica del esófago o una estrechez en el esófago se recurre a la cirugía.

La cirugía de anti-reflujo ha tenido una acogida formidable durante los últimos años. Niños cuyo problema principal son vómitos crónicos asociados a deficiencia de peso y crecimiento gozan de resultados excelentes, siempre y cuando se haya mostrado un fracaso del manejo médico intenso. Aquellos niños con problemas respiratorios obtienen resultados relativamente buenos. Esto se debe a la inexactitud con que se evidencia una relación de causa y efecto entre el problema de reflujo y los síntomas respiratorios. Muchos de los medicamentos que estos pacientes reciben para sus síntomas respiratorios tienden a causar incompetencia de la válvula gastro-esofágica y propendan al reflujo. En otras palabras el reflujo es una manifestación de su tratamiento médico.

Finalmente en niños con impedimentos neurológicos la cirugía anti-reflujo ayuda a disminuir las complicaciones asociadas con la alimentación e ingesta de medicamentos errática de estos. Sin embargo en muchos de ellos los síntomas recurren a corto plazo del procedimiento quirúrgico como resultado de la presión intra-abdominal aumentada, la postura anormal anatómica, el vaciamiento lento gástrico, y la pobre motilidad esofágica asociada a la incoordinación faringo-esofágica.

Aunque la mayoría de infantes y niños con reflujo gastro-esofágico van a mejorar con tratamiento médico, no existe duda que el paciente escogido correctamente donde se puede mostrar evidencia clínica de causa y efecto entre el reflujo y sus síntomas principales recibirá resultados favorables de la cirugía. La laparoscopía esta suplantado la cirugía tradicional abierta en el tratamiento de esta condición. Otra razón mas que explica el aumento en referido de esta condición al reconocer los resultados positivos de un procedimiento mínimamente invasivo en el niño y el adulto.

La década de los noventa ha abierto una brecha significativa en el tratamiento de las malformaciones prenatales una de las cuales ostenta sitial es la Cirugía Fetal. Por mucho tiempo hemos observado como recién nacidos tienen pobres resultados terapéuticos ó fallecen luego de tratamiento médico efectivo a condiciones congénitas que probablemente puedan ser reparadas antes de nacer. La historia natural de muchas condiciones intrauterinas en el feto ha despertado la inquietud de investigadores desarrollándose el tratamiento intrauterino por métodos médicos ó quirúrgicos.

Hasta hace poco las alternativas al tratamiento de malformaciones intrauterinas eran un aborto médico ó esperar que nazca para determinar su viabilidad. Hoy en día en base al diagnóstico prenatal podemos adelantar el nacimiento, determinar la forma en que va a nacer, donde va a nacer, y hasta en circunstancias especiales ofrecer tratamiento médico ó quirúrgico prenatal.

El diagnóstico se puede precisar con el uso de la sonografía prenatal, la cual no prevé riesgo alguno para la madre ó el feto. Podemos definir las características genéticas del feto con el uso de la amniocentesis, tomando una muestra del vello coriónico de la placenta ó de sangre directa del feto. El riesgo de estas pruebas diagnósticas es más grande para el feto que la madre, ocurren complicaciones en 1-2% de los casos y consisten de parto prematuro y pérdida fetal.

Una vez definido el defecto prenatal las alternativas terapéuticas pueden ser:

1) terminar el embarazo- opción que se utiliza con las malformaciones incompatibles con vida postnatal alguna. Casi siempre son cromosomopatías asociadas a defectos anatómicos.

2) corregir el defecto luego que finalice el embarazo- es probable que la inmensa mayoría de los defectos intrauterinos se beneficien de esta alternativa dejando que el feto madure y se desarrolle a término. En ocasiones es favorable planear para que el parto se lleve a cabo en un hospital que tenga facilidades de cuidado terciario como intensivo neonatal y subespecialistas pediátricos ya previamente alertados de la condición del feto.

3) cesárea en lugar de parto vaginal- en la mayoría de los casos esto se debe a que la malformación fetal puede causar distocia (parto que no progresa vaginal). Un ejemplo seria fetos con tumores grandes, hidrocefalia severa ó defectos de pared abdominal. En otras ocasiones son embarazos que se planean terminar prematuramente y durante el parto el feto desarrolla angustia fetal.

4) inducir parto prematuro- existen condiciones donde el feto se beneficiaría de terminar el embarazo prematuramente, tales como hidroblastosis fetal, obstrucción del tracto urinario que este dañando irreversiblemente los riñones, retardación en el crecimiento intrauterino, algunas arritmias cardíacas fetales, y evidencia de isquemia intestinal. El principio básico es que si se continúa con el embarazo los efectos de la malformación van a ser detrimentales en la vida postnatal del feto.

5) tratamiento médico intrauterino- algunas deficiencias en el feto pueden ser manejadas intrauterinamente, podemos dar transfusiones de sangre u otro factores directamente al feto, ó manejar inmadurez pulmonar con esteroides dados a la madre. Cuando el medicamento no pasa la placenta, se puede inyectar directamente al líquido amniótico de forma tal que el feto lo trague y se absorba a través de su tracto gastrointestinal, en casos por ejemplo de hipotiroidismo, bocio, e hiperplasia adrenal congénita.

6) cirugía intrauterina- las únicas malformaciones que caen en este renglón serían aquellas que interfieren con el desarrollo orgánico cuyo tratamiento quirúrgico haría un cambio significativo en las expectativas de vida del feto. Podemos nombrar entre ellas: hidronefrosis congénita asociada a obstrucción ureteral e hipoplasia pulmonar, hidrocefalia obstructiva, hernia diafragmática, y malformaciones quísticas pulmonares.

La cirugía intrauterina trae una serie de consideraciones de carácter ético-legal formidables. Esta alternativa debe probar antes de utilizarse de forma electiva que la madre no recibirá daño alguno y podrá procrear en un futuro, que el tratamiento convencional postnatal no mejorará la sobrevida ó calidad de vida, que el beneficio al feto sobrepasa el riesgo quirúrgico, y el riesgo de desarrollar parto prematuro sea mínimo. Demás esta decir que este método terapéutico debe solo practicarse en instituciones donde haya evidencia de investigación y experimentación intrauterina adecuada.

La medicina evoluciona hacía adelantos tecnológicos que mejoran nuestra calidad de vida durante la ausencia de salud. Uno de estos rumbos es la reciente introducción de cirugía video-endoscópica. Me refiero a la capacidad de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico a través de varios orificios en el cuerpo. La idea es asombrosa e innovativa, excepto que hace mas de 150 años ya alguien se le ocurrió tratar pacientes a través de aberturas pequeñas. Desafortunadamente para esa época la pobre iluminación de la cavidad humana que se quería reparar, junto a los instrumentos arcaicos hicieron que rápidamente se dieran por vencido los cirujanos.

Con el pasar del tiempo la óptica mejoró, se inventó la cámara de video y de la noche a la mañana estábamos con mejor iluminación y visión del campo operatorio. Los alemanes han perfeccionado esa visión. Los franceses fueron los primeros en usar la técnica para remover la vesícula biliar enferma de un paciente adulto a través del ombligo. Ese paso histórico propulsó todo un espectáculo quirúrgico a finales de la década de los ochenta. Una revolución!, el resto fue un proceso evolutivo.

En algunos centros de América, Europa y Asia cuatro de los cinco procedimientos quirúrgicos de la cirugía de adulto mas comunes se hacen utilizando la cirugía laparoscópica, a saber, remoción de vesícula biliar, reparo de hernias inguinales, cirugía de estómago, intestino grueso y apéndice. Sin atreverme a mencionar aquellos otros sin-número de procedimientos que hacen nuestros colegas los ginecólogos, urólogos, cirujanos torácicos y perífero-vasculares.

En este aspecto los Cirujanos Pediátricos hemos sido mas conservadores y observamos la nueva tecnología con un ojo crítico. Esto se debe a que los niños se recuperan con mas rapidez pues tienen menos condiciones crónicas asociadas. Sin embargo, eso no ha impedido que la cirugía por acceso mínimo, o laparoscópica, haya venido a fortalecer aún más el tratamiento de muchas condiciones quirúrgicas de las primeras dos décadas de vida. Eso sí, ha venido a debilitar el bolsillo de aquellas instituciones que asumen los costos del instrumental que va a utilizarse. El agua llega a su nivel cuando se anula este costo con una estadía hospitalaria menor, un gasto menor en medicamentos para el dolor, y un regreso al trabajo y labores rutinarias mas tempranamente. Se podría ver hasta en la producción anual de un individuo en particular.

Pero en que consiste la laparoscopía? La técnica consiste de inflar la cavidad abdominal con un gas, bióxido de carbono. Esto provee un espacio de trabajo potencial. A través del ombligo y varios orificios adicionales en áreas estratégicas del vientre se introducen unos trocares y dentro de ellos instrumentos que serán usados para poder cortar, disecar, mover, suturar, coagular, irrigar y aspirar. El mas importante es el laparoscopio el cual acoplado a una cámara de video de alta resolución lleva la imagen a un monitor de televisión. Mirando este monitor nos guiamos con referencia a los cuatro puntos cardinales para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico.

Aceptar el reto y empezar a capacitarse en esta nueva técnica ha sido un proceso tedioso y lleno de abnegación. Muchos hemos dejado que el tiempo transcurra bajo la posibilidad que no tengamos que cambiar nuestra destreza por un simple "juego impositivo de nintendo". Recuerden que la cámara, acoplada a los instrumentos que se introducen a la cavidad abdominal producen una imagen en un monitor que uno utiliza para guiarse durante la operación. La imagen agranda hasta 16 veces el tamaño real de los diferentes órganos del cuerpo. La visión es excelente; es panorámica. En verdad que la técnica vino para quedarse, y el que no este haciendo el procedimiento se quedará atrás inexorablemente.

Cuales son las ventajas de cirugía por acceso mínimo en infantes y niños? Estas se resumen en una estadía hospitalaria menor, una recuperación mas corta, toleran dieta luego del procedimiento mas rápidamente, y se utilizan menos medicamentos para el dolor. En adición, regresan mas temprano a su escuela y deportes. La cicatriz convencional se cambia por varios agujeros en el vientre que apenas se notan con el pasar del tiempo, cosméticamente es mas placentera.

Que condiciones o procedimientos quirúrgicos se pueden beneficiar de esta nueva técnica? Las diferentes operaciones que se pueden llevar a cabo utilizando la video-endoscopía quirúrgica depende mayormente de dos factores: la edad del paciente y la destreza del cirujano. La gama de patología en los adultos es totalmente diferente a los niños. En los infantes y niños muchos procedimientos laparoscópicos están ganando terreno rápidamente. Entre estos esta la remoción de la vesícula biliar enferma, el apéndice inflamado y como método diagnóstico para el niño con dolor abdominal crónico de origen desconocido. Niños neurológicamente impedidos que les construimos gastrostomía para alimentarlos acompañada de cirugía anti-reflujo también podrían beneficiarse de esta técnica. Otros grupo de cirujanos esta removiendo el bazo, el riñón y llevando a cabo cirugía del testículo sin-descender a través de acceso mínimo. Ayuda en el diagnóstico, estadio clínico y manejo de tumores intra-abdominales. Finalmente podría representar la próxima frontera en las posibilidades de llevar a cabo cirugía intrauterina en el feto mas eficazmente.

Se estima que el futuro de la laparoscopía Pediatrica dependerá de tres factores que se están probando con el tiempo: (1) que el procedimiento sea seguro y no aumente las complicaciones al compararlo con la forma tradicional de llevarlo a cabo, (2) que sea eficaz produciendo los mismos resultados a corto y largo plazo, (3) y que se puedan reducir los costos del instrumental operatorio a un mínimo.

No tengo duda, entraremos en el nuevo siglo con un desarrollo vertiginosos de esta técnica en muchos procedimientos quirúrgico de recién nacidos, infantes y niños. Me atrevo a decir que la Cirugía del Feto dentro del útero (Cirugía Intrauterina) gozará de esta nueva técnica.

El testículo que no ha descendido a la bolsa del escroto ocurre en 0.28% de la población masculina, o sea casi 3 de cada 1000 varones. Generalmente el diagnóstico lo hace el pediatra cuando examina al bebé por primera vez. Es importante hacer notar que si durante el examen físico el testículo puede ser traído manualmente al escroto, aunque vuelva a subir, este es retractil y se puede excluir el diagnóstico de testículo sin-descender anticipando que va a asumir una posición normal cuando lleguen los cambios hormonales de la pubertad. En general estos testículos retractiles no necesitan de cirugía.

De los procedimientos quirúrgicos que comúnmente se llevan a cabo en niños, la exploración por un testículo sin-descender requiere de un conocimiento preoperatorio de parte de los padres y más educación de parte del cirujano que cualquier otro procedimiento de la Cirugía Pediátrica. Los padres deben entender los objetivos, las indicaciones y las limitaciones de la operación. Entender las posibilidades que el testículo no exista, que aún bajándolo se atrofie con el tiempo, que el largo del cordón no permita bajar y fijar el testículo y que tener que removerlo pueda ser una posibilidad terapéutica.

En el pasado se esperaba entre los cuatro y diez años de edad para manejar esta condición con la esperanza que no fuese necesario operar el niño si el testículo bajaba espontáneamente. Hoy en día sabemos que si queremos mejorar las posibilidades de este de producir un número adecuado de espermatozoides necesitamos tenerlo en la bolsa del escroto antes de los primeros dos años de vida del infante.

La mayor preocupación que existe en el tratamiento del testículo sin-descender es la infertilidad. Se sabe que el grado de daño testicular está relacionado al tiempo que esté está expuesto a temperaturas más altas del cuerpo, mientras más alto (posición intra-abdominal) mayor el daño. Estudios utilizando microscopía electrónica han demostrado un arresto en espermatogenesis (un número reducido de espermatogonias y disminución en diámetro tubular) luego de los primeros dos años de vida estimando que si hemos de llevar a cabo tratamiento este debe ser en una edad temprana. Bajar y fijar el testículo no garantiza que esta situación mejore y existe data que indica que aún después de la cirugía la espermatogenesis puede continuar anormal. El consenso de los cirujanos pediátricos en Estados Unidos es llevar a cabo la operación antes de los dos años de edad evitando así que ocurran daños permanentes.

Otras razones para ofrecer tratamiento quirúrgico en esta condición lo son: (1) el testículo sin-descender tiene una incidencia mayor de transformación maligna que el de la población general. Existe evidencia que la incidencia no disminuye con la operación pero si hace que el diagnóstico se lleve a cabo más temprano en la vida. (2) Esta más expuesto al trauma y a la torsión (3) Si no se baja y fija podría traer problemas cosméticos y psicológicos en el niño durante el desarrollo de este.

El manejo de un testículo sin-descender es principalmente quirúrgico. El uso de hormona para esta condición no ha traído resultados significativos excepto en aquellos casos donde la condición es bilateral (ambos lados). De las tres estructuras asociadas al testículo (arteria, plexo venoso y conducto de espermatozoides) la cirugía está limitada por el largo de la arteria testicular. Se hace de forma ambulatoria y bajo anestesia general utilizando magnificación por lo pequeño que son las estructuras en el niño. La laparoscopía nos puede ayudar en el testículo sin-descender no-palpable evitando explorar aquellos pacientes donde no exista este.

Los resultados en general son buenos. En el evento que el niño necesite que se le remueva el testículo, se le podría implantar una prótesis en su lugar para aminorar problemas psicológicos que esto pueda acarrear. Finalmente el seguimiento del pacientito debe ser de por vida con el propósito de hacerle un contaje de espermatozoides durante la adolescencia y poder examinarlo por la pequeña pero real posibilidad de desarrollar una malignidad en este testículo cuando sea adulto.

Afortunadamente la inmensa mayoría de las condiciones médicas o quirúrgicas que afligen el seno de un infante, niño o adolescente son de carácter benigno. Esto incluye ambos sexos. Podemos observar condiciones congénitas o adquiridas.

Las condiciones congénitas, o sea cuando el niño nace con ellas, son raras. En general pueden consistir de ausencia del desarrollo del seno o desarrollo de múltiples senos rudimentarios. Usualmente están acompañadas de malformaciones en el desarrollo del esqueleto y/o los músculos de la caja torácica. En el caso de ausencia del seno en la niña se espera que llegue a su etapa de adolescente para construirle uno. Por otro lado la presencia de múltiple senos rudimentarios ocurre a lo largo de la línea mamaria. Aunque rara vez producen problemas en varones, en las hembras durante su desarrollo el tejido mamario podría crecer y causar preocupación. Durante la etapa de lactancia inclusive pueden producir leche. Se recomienda escisión simple de estos tan pronto se diagnostican.

En el recién nacido la influencia de hormonas de la madre a través de la placenta puede causar crecimiento del tejido mamario durante sus primeras semanas de vida. Este crecimiento desaparece paulatinamente durante los primeros meses del bebé. El estimulo táctil puede causar que persista. El seno debe mantenerse lo mas limpio posible pues es propenso a infección pudiendo causar un absceso que necesite terapia con antibióticos y/o drenaje quirúrgico.

Durante la etapa escolar la lesión mas común del seno es la hiperplasia prematura. Ocurre mas comúnmente en hembras que varones. Se caracteriza por el desarrollo precoz de tejido mamario en uno de los dos senos antes de los ocho años de edad. Se le palpa en el seno tejido simétrico, concéntrico, en forma discoide debajo de la aureola. No produce dolor o síntoma alguno. Este crecimiento se mantiene estático hasta que se desarrolla en el seno contrario seis a doce meses mas tarde. Eventualmente desaparece espontáneamente o se queda hasta que ocurren los cambios de la pubertad. Se desconoce su causa. Practicarle una biopsia de la lesión a una niña durante esta etapa de su vida puede causar cambios mutilantes en el desarrollo futuro de su seno.

La mejor medicina es educar a los padres sobre las características benignas y pasajeras de esta condición. Por otro lado varones con crecimiento discreto del seno antes de su pubertad causa bastante ansiedad y se recomienda la escisión del mismo.

Pasado el desarrollo de la pubertad los adolescentes son afligidos por varias condiciones del seno. Dos de las mas comunes son la ginecomastia en varones y la hipertrofia virginal en hembras. La ginecomastia es un agradecimiento del seno causado por un desbalance hormonal en niños usualmente obesos durante su pre-adolescencia. Aunque este crecimiento se va espontáneamente en la mayoría en un período de dos años, puede causar trastornos mentales significativos. Aquellos jóvenes donde el crecimiento persista se beneficiaran de practicarle una remoción del tejido mamario.

La hipertrofia virginal del seno en la señorita representa un crecimiento rápido y desmedido de los senos pasado la pubertad debido a un efecto estrogénico sobre-estimulante. Puede causar pesadez y dolor de espalda. Si se convierte en un problema significativo su manejo puede ser una mamoplastía de reducción.

De seguro que usted tiene que haber oido alguna vez de uno que otro infante operado de emergencia por vómitos persistentes durante sus primeras semanas de vida. Es muy probable que sufriera de estenosis pilórica congénita.

La estenosis pilórica representa la condición quirúrgica que más comunmente se presenta durante las primeras semanas de vida del recién nacido. Esta es causada por un engrandecimiento del músculo del píloro (hipertrofia). Este músculo (píloro) es aquel que esta en la salida del estómago hacia el intestino delgado y se encarga de regular la cantidad de alimento que puede salir del estómago. Al ponerse mas grande de lo usual cierra parcialmente el canal pilórico obstruyendo significativamente la cantidad de alimento que puede bajar al intestino delgado. El engrandecimiento generalmente empieza desde que el bebé nace, aunque en ocasiones puede empezar intrauterinamente durante el último trimestre del embarazo. Está asociado a una predisposición familiar con una alta penetrancia, acompañado en ocasiones de una progresiva alergia a la proteina de las fórmulas. Clínicamente se manifiesta con vómitos progresivos y persistentes.

Inicialmente los vómitos se atribuyen a un problema de reflujo gastro-esofágico y espasmo pilórico, son esporádicos y manejados con cambios de fórmula ó medicamentos para aumentar el vaciamiento gástrico. A medida que el engrandecimiento del músculo pilórico avanza y entramos en la tercera a cuarta semana de vida estos se hacen cada vez mas persistentes, e inclusive el agua es vomitada por el infante. Los varones son más comúnmente afectados que las hembras en una proporción de cuatro a uno y usualmente el primogénito de la familia. Aunque generalmente el infante no pierde peso, tampoco lo gana. Si los vómitos persisten el bebé se puede deshidratar y desarrollar disturbios electrolíticos característicos de esta condición.

Tradicionalmente el diagnóstico se hace llevando a cabo estudios radiológicos del tracto gastrointestinal superior con un medio de contraste que se le da a beber al infante. Estos estudios demuestran la estrechez que existe en el canal pilórico característica de esta condición. La sonografía también puede demonstrar el tamaño agrandado que tiene el músculo del píloro y servir de alternativa diagnóstica. Al examinar el abdomen del niño se puede palpar el músculo del píloro, el cual obtiene generalmente el tamaño de una aceituna grande (oliva).

El manejo principal de la estenosis pilórica es quirúrgico, este data del 1907 y desde entonces ha sido efectivo en curar los pacientes que sufren de ella. La operación se lleva a cabo bajo anestesia general, es de corta duración (20 minutos) y la mayoria de los infantes se dan de alta dos dias despues tolerando satisfactoriamente la fórmula. La operación consiste en abrir el músculo del píloro haciendo un corte longitudinal profundo. Es raro ver que estos niños padezcan de problemas ulteriormente y no se ven recurrencias a menos que el corte haya sido incompleto ó el infante padezca de una alergia severa a las fórmulas.

Los resultados finales del manejo de esta condición son excelentes. Los hijos varones de los niños que han padecido de estenosis pilórica están en un riesgo mayor de desarrollar esta condición.

La asignación sexual en el recién nacido se hace tan pronto este nace basado en la anatomía externa de la genitalia. Generalmente no existe problema alguno en decirle a la madre que es un varón ó una hembra tan pronto nace en la inmensa mayoría de los casos. Cuando la genitalia es ambigua y no define exactamente la asignación sexual entramos en uno de los campos difíciles de la pediatría contemporánea. La primera pregunta que nos hacen los padres es: Es una niña ó un varón?

El desarrollo intrauterino de la genitalia depende de la presencia ó no de testículos fetales los cuales a su vez dependen de la presencia del cromosoma Y. El desarrollo femenino interno y externo ocurre autónomamente y no requiere de hormonas femeninas, pero hormonas testiculares no pueden estar presente.

El desarrollo masculino necesita de al menos dos hormonas producidas por el testículo fetal (testosterona y la substancia inhibitoria Mulleriana). Si el testículo no se desarrolla, ó no produce estas hormonas, ó existen deficiencias enzimáticas, ó fallas en la capacidad de los tejidos en responder a éstas, el sexo masculino no se desarrolla aunque el complemento cromosómico del paciente sea XY. Por otro lado un exceso de hormonas masculinas en el feto hembra hace que la genitalia se masculinice (virilize) y se parezca a la del varón.

La situación es tal que durante las primeras horas de nacido debemos asignarle un sexo al bebé: es una emergencia y debemos tomar una decisión tan pronto sea posible. Tomar una muestra del extendido bucal del paciente nos puede proveer con información del genoma. La presencia de un cuerpo de Barr en esta muestra es causado por el cromosoma (X) adicional femenino. Al examen físico el tacto rectal puede ayudarnos a determinar si se palpa un útero ó nó. La estimulación materno-hormonal del embarazo hace que el útero de las recién nacidas este de tamaño grande durante los primeros meses de vida ayudando así a ser palpable durante el examen rectal de éstas, e inclusive pueden tener secreciones vaginales blanquecinas. Un sonograma pélvico puede corroborar esta información adicionalmente. Un estudio radiológico (sinograma) a través del orificio en la genitalia nos puede decir si hay útero. Análisis cromosómicos pueden tardar de una a dos semanas en tener los resultados.

La asignación sexual se basa en la capacidad de obtener función sexual adecuada en un futuro, y no en el sexo determinado genéticamente. Si el extendido bucal es positivo la asignación es femenina, se hacen todos los estudios pertinentes para determinar la causa y se le ofrece al bebé cirugía reconstructiva para crear una genitalia femenina normal tales como reducción del clítoris ó construcción de una vagina. Si el extendido bucal es negativo la asignación sexual puede ser varón ó hembra. El tamaño de la estructura fálica (pene) nos dará la clave para asignarle un sexo masculino, independientemente del genoma celular que este tenga. Un pene inadecuado en tamaño se debe asignar a un sexo femenino. La reconstrucción de un pene es extremadamente difícil, inusable y cosméticamente poco atractiva. Es mas sencillo hacer una vagina. Aquellos varones que han sufrido la angustia de tener un micro-pene han padecido de problemas de adaptación social y psicológica severa, inclusive se han reportado casos de suicidio en estas lamentables ocasiones.

El cirujano pediátrico tiene un rol significativo en el manejo de la genitalia ambigua tanto en la fase diagnóstica (vaginoscopía, laparotomía y biopsia de gonadas), como en la fase terapéutica reconstructiva a llevarse a cabo posteriormente en la vida del niño.

Podría ser una moneda, un tornillo, una batería alcalina o hasta un imperdible abierto, pero la verdad es que la naturaleza instintivamente exploratoria de los infantes alrededor de su medio ambiente propensa para que se traguen objetos pequeños que se pongan en la boca. Aproximadamente 1500 adultos y niños en los Estados Unidos mueren anualmente al ingerir cuerpos extraños.

Otros objetos que se pueden incluir son: juguetes pequeños, prendas, llaves y semillas. En algunas circunstancias el hermanito mayor le da al infante cosas inapropiadas para comer o el niño mas grande puede ingerir un pedazo de hueso de pollo o pescado accidentalmente. Aunque la mayoría de los cuerpos extraños que nuestros niños ingieren no traen consecuencia funestas, generalmente causan un pesar y angustia en los padres.

El registro nacional de ingestión accidental de baterías reportó durante un período de siete años 2300 casos. La mayoría de estas baterías eran del tipo botón que son utilizadas en los aparatos auditivos diminutos. En una tercera parte de estos casos el aparato auditivo era utilizado por el mismo niño que ingiere accidentalmente la batería.

El manejo de una situación de esta naturaleza puede consistir de observar al niño, remover el cuerpo extraño endoscópicamente o quirúrgicamente. La inmensa mayoría de los cuerpos extraños pasan por el tracto gastro-intestinal espontáneamente sin tener que recurrir a removerse por endoscopia o cirugía. Aquellos que se alojan en el esófago pueden traer problemas de perforación luego de estar impactados por mas de 12 horas y se deben remover inmediatamente endoscopicamente . Una vez que el cuerpo extraño ha pasado al estómago se prefiere esperar y observar al niño. Se le toman radiografías semanales para poder determinar el paso de este por el intestino. Si el objeto se aloja por un tiempo indefinido en el estómago sin caminar se le puede dar una oportunidad para removerlo endoscopicamente. Si el objeto tiene características físicas que puedan traer problemas por el paso del tracto gastro-intestinal se recurre a removerlo por endoscopia si posible.

El riesgo de complicaciones aumenta con objetos largos, irregulares, puntiagudos, huesos de animales, y puede ser mayor en niños que hayan tenido cirugía previa donde puedan tener adherencias intestinales. La cirugía rara es la vez que se utiliza para remover un cuerpo extraño a menos que el niño desarrolle síntomas de sangramiento, obstrucción intestinal o perforación del intestino. Se observa al niño para síntomas de dolor, distensión abdominal o vómitos persistentes de una forma ambulatoria. Aquellos niños que tragan objetos repetidamente en su vida o se ponen objetos en el recto deben recibir ayuda psicológica.

La apendicitis aguda en niños es probablemente la condicion quirurgica de mas historia y escritos ha producido en los anales de la medicina.

No existe mejor cura para la apendicitis en niños que sacarle este órgano vestigial enfermo al paciente con dolor abdominal tan pronto se pueda. El problema estriba en que a medida que el tiempo pasa, el proceso inflamatorio avanza de una forma aguda, a gangrena y luego perforación en un periodo de 48 a 72 horas luego de comenzado el dolor en el vientre bajo derecho.

Todo este evento es causado por una obstrucción del interior del apéndice. Aunque teóricamente las semillas de guayaba, parcha, y otras frutas podrían obstruir el interior del apéndice, la realidad es que casi nunca lo hacen. Son nódulos linfáticos agrandados, los fecalitos (concreciones de escreta dura), y hasta los parásitos (enterobio vermicularis) los causantes de la obstrucción.

El dolor abdominal de esta condición usualmente tiene un curso característico de dolor difuso en la parte superior del vientre que luego pasa a localizarse al cuadrante inferior derecho. La realidad es que si le preguntan a muchos pacientes que han padecido de apéndice perforado el curso ha sido aberrante; dolor en el cuadrante izquierdo, fiebre, diarrea, etc. evidenciando que en muchas ocasiones hay que tener un índice de sospecha alto para poder diagnosticar una condición tan común como esta. Si incluimos los niños pre-escolares que no pueden comunicar sus síntomas explícitamente podríamos entender porque el porciento de perforación es más alto en ellos.

Estudios realizados durante un período de treinta meses consecutivos han demostrado que hasta un 87% de los niños con dolor abdominal que son llevados a sala de operaciones entre las edades de 2 a 18 años terminan con una apendectomía por apendicitis. Representando así la emergencia quirúrgica más común durante la edad escolar. Desafortunadamente cuando el apéndice está perforado, aumentan las complicaciones post-operatorias, la estadía hospitalaria y los costos médicos. Los niños pierden clases y los padres se ausentan de su empleo diario.

Un estudio reciente de 154 casos consecutivos de apendicitis manejados durante el transcurso de un año demostró una incidencia de perforación de 55%. Se dividieron todos los pacientes en dos grupo: perforados y no-perforados, para poder determinar en que fase temporal desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía hubo una tardanza significativa. Se pudo demostrar la tardanza en los centros de cuidado primario, no en los padres, tampoco en los médicos del departamento de pediatría ó cirugía de la institución.

El referido del niño con dolor abdominal persistente que sugiera apendicitis debe ser sin demora a la sala de emergencia de la institución de preferencia de su médico de cabecera donde análisis de sangre, radiografías y observación activa ayudaran a determinar la causa del dolor.

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Derechos del Niño Hospitalizado

Debemos reconocer que no solo los adultos gozamos de una serie de derechos al ser hospitalizados, sino que nuestros recién nacidos, infantes y niños también.

Se reconoce que posterior a la Primera Guerra Mundial se redacta en 1923 la primera declaración oficial para proteger los derechos del niño hospitalizado. Subsiguientemente en 1959 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) proclama en Ginebra los diez derechos fundamentales del niño hospitalizado enfatizando que la falta de madurez física e intelectual de este hace imprescindible la necesidad de un cuidado de salud adecuado y especial hacia el. En 1986 se compone la Carta Europea de los niños hospitalizados enumerando los derechos especiales que tienen estos cuando su salud quebrantada resulta en una hospitalización.

Se pueden resumir estos enunciados derechos en cinco secciones que me gustaría presentar y comentar con ustedes, a saber:

1- Siempre que se pueda se debe evitar la hospitalización. De ser necesaria que sea lo mas breve posible. Este precepto estriba en reducir cualquier tratamiento innecesario, y la consabida crisis de separación que existe entre el niño, sus padres, y el medio ambiente. El miedo y la frustación mas grande del niño durante esta etapa es causado por los "pullazos" que va a recibir, su separación del hogar, y el temor a lo desconocido.

2- El niño debe estar acompañado el tiempo máximo posible por sus padres o guardianes sustitutos durante su hospitalización. Es incongruente, pero muchas veces necesaria la separación en casos que el niño necesite cuidado intensivo médico porque su situación de salud es sumamente precaria y débil. Siempre que se pueda se debe evitar esta separación entre el niño y sus padres.

3- Debe informársele al niño en la medida que su desarrollo mental, físico y emocional lo permita todo los procedimientos a los cuales va a ser sometido y las perspectivas positivas que estos ofrecen. La explicación debe ser lo mas sencilla posible sin que traiga mas duda o temor. No hay duda que los padres ó guardianes del niño deben recibir tan explícitamente como pueda ser posible esta información del personal médico que lo esta atendiendo. Mientras mejor conozcan los padres, mejor será el mensaje de seguridad que les transmitirán a su hijo enfermo. Los dibujos, las láminas de colorear y el mensaje repetitivo a manera de cuento ayudan al niño a entender su situación dentro del ambiente de hospital y reducir su ansiedad.

4- La hospitalización del niño se debe realizar en situaciones de aposento y recursos adecuado. Implica este enunciado que la institución debe tener todos los cuidados especializados necesarios para lograr el mejoramiento de salud del niño. Esto incluye un personal médico y paramédico especializado, facilidades para la presencia de los padres, decoración adecuada y apropiada, espacios reservados para el ocio, la recuperación escolar, y la protección de la vida íntima y privada del niño.

5- Finalmente, el niño debe recibir todos los cuidados médicos necesarios que requiera para restablecerse física, mental y socialmente, aún cuando los padres traten de negárselo por motivos religioso u otras razones.

Todo niño que padece de una condición de salud que amerite una hospitalización y/o procedimiento quirúrgico debe beneficiarse de la observación de los derechos discutidos anteriormente.

No es raro ver que nuestros hijos se quejen de vez en cuando de dolor leve abdominal. Generalmente este esta asociado a condiciones benignas y pasajeras como cólicos, maladigestion y hervederas.

Cuando el dolor en la barriga se manifiesta de una forma mas severa y recurrente en la vida del niño, entonces empezamos a preocuparnos. Si esta asociado a vómitos, fiebre u otros síntomas constitucionales, buscamos ayuda médica.

El dolor abdominal casi siempre tiene una causa orgánica en la vida del niño. Aquel que comienza en la boca del estómago y pasa a la parte inferior derecha del abdomen asociado a falta de apetito, nausea, vómitos, fiebre y/o diarreas podría ser apendicitis aguda. El dolor abdominal recurrente caracteristicamente se manifiesta de 3 a 4 veces al año en un intervalo de tiempo de cada tres meses. Caracteristicamente es un dolor incapacitante que evita que el niño asista a la escuela por espacio de una semana. En muchas ocasiones esta asociado a úlcera peptica estomacal, inflamación del intestino delgado o estreñimiento colónico. El examen fisco no demuestra características quirúrgicas significativas y generalmente se puede manejar con analgésicos no-narcóticos. Puede estar presente por varios días ( de 3 a 5 ) en la vida del niño y paulatinamente irse, para luego repetir varias semanas después.

En esta ocasión es importante que hagamos todas los análisis necesarios que nos ayuden a dilucidar la causa del dolor, por ejemplo: hemograma (CBC), urinalisis, placas sencillas de abdomen, escreta para parásitos y en ocasiones sonograma abdominal. La evaluación por un un cirujano debe ser precedida por una evaluación gastroenterologica completa, a menos que durante los estudios se encuentre una causa primordialmente quirúrgica. Estudios recientes revelan que a diferencia del pasado donde se desconocía la causa del dolor abdominal recurrente en la mayoría de los casos en niños, hoy en día las técnicas diagnosticas pueden establecer un diagnostico certero en un 80% de los casos.

El desarrollo de la laparoscopia diagnóstica en los niños vendrá probablemente a aumentar la agudeza diagnóstica de los casos mas difíciles.

El ombligo se recuerda como aquella parte rudimentaria del cuerpo que mantenía varias conexiones vitales entre el feto y la placenta de la madre durante el transcurso del embarazo. Estas conexiones eran dos arterias, una vena, el uraco (o conexión con la vejiga urinaria) y el ducto vitelino (conexión con el intestino).

Cuando nacemos se cierran todas estas conexiones creándose residuos fibrosos de cada una de ellas. Aun así en ocasiones el ombligo puede ser la fuente de afecciones médicas en recién nacidos e infantes que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Estas dolencias las podemos dividir en problemas de: masas o quistes, hernias, descargas, e infecciones del ombligo.

La masa mas común que se presenta en el ombligo del infante recién nacido se conoce como granuloma umbilical. Este representa un tejido rojizo, friable, que sangra con facilidad y llega a crecer hasta el tamaño de una seta. Aparece en el primer mes de vida una vez se cae el cordón umbilical. Se maneja usualmente con una o dos aplicaciones de nitrato de plata satisfactoriamente. En ocasiones este tipo de lesión adquiere un tamaño tal que necesita cauterización o escisión quirúrgica.

Ocasionalmente el infante o niño mas tarde en su vida desarrolla un pólipo en el area umbilical. Rara es la vez que encontramos quistes benignos en esta area. Estos quistes son de grasa, asintomáticos y se curan con escisión quirúrgica como un procedimiento electivo y ambulatorio.

Otra de las condiciones del ombligo que observamos con cierta frecuencia es la hernia umbilical. Estas tienden a ser mas comunes en hembras que varones, y en niños de tez oscura. La inmensa mayoría de las hernias umbilicales cierran espontáneamente para la edad de tres a cuatro años del niño. Los defectos mas pequeños tienden a cerrar antes, que aquellos defectos grandes de dos o mas centímetros en tamaño. A diferencia de otro tipo de hernia del cuerpo es extremadamente raro que la hernia del ombligo traiga problemas significativos durante la vida del niño y se justifica observarla para ver si va a cerrar espontáneamente. Aquellos defectos que no han cerrado para la quinta edad del niño deben ser reparados quirúrgicamente. De igual forma si el niño se va a someter a algún otro tipo de operación mas apremiante, se podría reparar la hernia durante esa misma sesión operatoria concomitantemente. El riesgo de problemas en la hernia umbilical ocurre en las mujeres con hernia durante su etapa reproductiva como consecuencia de un embarazo, donde la hernia crece y las posibilidades de incarceracion o estrangulación aumentan. El reparo de esta condición se hace bajo anestesia general de forma ambulatoria.

Las descargas a través del ombligo representan aperturas vestigiales que no cerraron satisfactoriamente durante las primeras semanas de vida del recién nacido. Estas descargas pueden ser de material purulento, orina o contenido intestinal. Pueden resultar en una infeccion peligrosa del ombligo (omfalitis) y se debe identificar la causa y manejarla lo mas pronto posible utilizando una combinación de antibióticos y cirugía.

El cuidado del ombligo del recién nacido debe seguir las recomendaciones específicas del médico primario del niño.

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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte I): Buscando el Servicio

El conocimiento de biología molecular avanza a pasos agigantados haciéndonos ver cada vez mas que la cirugía y medicina tradicional son formas primitivas de curar. Es extremadamente difícil mantenerse al día en la academia de nuestra disciplina sin tener acceso a la vasta cantidad de información que se genera diariamente. Dentro de cinco años todos los profesionales de la salud tendrán que contar con una computadora personal en su oficina y/o residencia para poder participar del mundo de la informática. No estoy hablando de facturación médica. El almacenamiento de datos a través de revistas medicas ocupa tanto espacio, que muchos nos hemos visto en la necesidad de crear bibliotecas en nuestras propias residencias u oficinas.

La red de Internet representa hoy por hoy el mundo mas cabal de informática. Mas de treinta millones de computadoras conectadas con datos aislados que se pueden accesar por la mayoría de nosotros a diferentes velocidades, en cualquier momento del día, y por el mínimo precio de una llamada de teléfono local sin límite de tiempo de conexión. Mas aún Internet es gratis! Esa es la situación actual con la mayoría de las compañías que están ofreciendo servicio de conexión a Internet (3,027 Internet Service Providers: http://thelist.iworld.com/) . Este es el tema de este primer ensayo: Buscando el Servicio. Encontrará en paréntesis varias direcciones de Internet para que el usuario adelantado se beneficie.

Cuales son algunos consejos útiles cuando usted desee buscar este servicio:

1- Que el proveedor (Caribe Net, Coqui Net, TLD, América Online, CompuServe, Prodigy, etc.) le dé acceso ilimitado en tiempo de conexión a Internet. No cinco, diez o veinte horas al mes; Ilimitado! Sino se verá pagando cuentas astronómicas increméntales. Por otro lado si por su localidad geográfica tiene que decidir entre un número local con acceso limitado o un proveedor con acceso ilimitado y número de larga distancia, opte por el primero.

2- Entonces, que el número telefónico sea local, evite utilizar los llamados ‘toll-free' o números de larga distancia. Imagínese que pueda enviar o recibir cientos de mensajes electrónicos a diferentes partes del mundo por el precio de una llamada local. Estos toman entre dos y diez minutos en llegar a su destino! Una postal sencilla a Canadá cuesta 80 centavos y 7-10 días en llegar.

3- Que le provean un mínimo de espacio dentro del ciber-espacio para que usted desarrolle su propia página de informática (mínimo de un ‘megabyte'). Un ‘megabyte' representa un millón de caracteres. Algunas compañías ya proveen dos megabyte de espacio con el servicio básico. En el ámbito comercial se necesitan alrededor de cinco ‘megabytes'. Pronostico ver a nuestro Colegio Médico plasmando su espacio cibernético en los próximos meses, al igual que la inmensa mayoría de Asociaciones/Colegios Médicos en los Estados Unidos ya poseen.

4- La velocidad mínima de la compañía (no la de su máquina) debe ser mayor que 28.8 bps, o sea que corra mas rápido de 28,800 caracteres por segundo. Esto implica que usted debería tener una máquina (modem) de conectarse que viaje al menos a esta velocidad o mejor aun, más rápido. Esta velocidad dependerá de la cantidad de personas que esten accesando el servicio en un tiempo determinado. Durante horas de mucho tráfico inter-cibernético (cuatro de la tarde a nueve de la noche) la velocidad se reduce a casi la mitad. Las lineas telefónicas actuales viajan muy bien a velocidades aún mayores y con el desarrollo de la fibra óptica recibiremos la información en un abrir y cerrar de ojos (~115,000 bps).

5-Una aplicación (browser) gráfica (i.e. Netscape, Mosaic, Microsoft Internet, etc.) es mas ventajosa que una textual (i.e. Lynx). Esta va a establecer la conexión y le permitirá ver y trabajar con la información que usted desea buscar, estudiar, enviar o extraer de Internet. Personalmente y después de utilizar todas las anteriores aplicaciones me parece que la mas versátil es Nestcape. Su accesibilidad como ‘browser', facilidad de utilizar correo electrónico, un editor WYSIWYG (what you see is what you get) sencillo de usar para crear su página en Internet en el complicado lenguaje de HTML (HyperText Mark Language puede ser aprendido en la siguiente dirección: http://www.dynamo.com.au/about/language/htmltop.html), capacidad de poder enviar archivos preparados o modificados a su espacio de Internet usando FTP (file transfer protocol), una dirección de rápida ayuda y ascenso (upgrade) hacen de esta aplicación la mas utilizada (su dirección es: http://home.netscape.com/comprod/upgrades/index.html).

6-No pague mas de veinte dólares mensuales por este servicio. En Estados Unidos el servicio básico de 14,400 bps, con uso ilimitado fluctúa entre $10 a $20 dólares mensuale

s. Posteriormente en otro artículo hablaremos de direcciones con un alto contenido médico en Internet, los mensajes electrónicos, la lista de servicios electrónicos, creando mi propia página de Internet sin tener conocimiento de HTML, y otros temas de interés en el área de informática cibernética médica. Utilicen mi correo electrónico (titolugo@coqui.net) para discutir mas a fondo inquietudes sobre este tema.

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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte II): Mensajes y Listas Electrónicas

El mensaje electrónico que se utiliza a través de la computadora personal resulta económico, eficaz y diligente en términos de la comunicación actual. Su dirección es única y casi siempre tiene el formato de nombre@dirección.server, donde el nombre de uso es el que usted utiliza como usuario personal del sistema que le provee servicios de Internet (en Compuserve este es un numero de identificación, i.e. 72624.1762@Compuserve.com), junto a la dirección del ‘server' ó compañía que le provee esos servicios. A través de esta dirección usted envía o recibe mensajes electrónicos textuales, archivos binarios, imágenes, e inclusive programas ejecutables.

Si decide escribirle un mensaje electrónico a alguien en España o Canadá, este tomara entre dos a diez minutos en llegar a su destino. Sin embargo no es hasta que el recipiente del mensaje conecta su computadora y revisa su buzón electrónico que puede leerlo. Mientras usted este conectado a Internet (o su aplicación de correo electrónico lo este) podrá enviar todos los mensajes electrónicos que desee sin limite! Podrá escribir a cualquier persona en el mundo que tenga correo electrónico por el precio de una llamada de teléfono local. Resulta entonces mas módico y eficiente que el correo postal.

Se utiliza una aplicación para manejar eficientemente el correo electrónico. Esta puede ser parte del programa que se usa para revisar el Internet o puede ser una aplicación aparte. Por lo general usted puede hacer lo siguiente con el mensaje que recibe: archivarlo en su disco duro (evite siempre ocupar espacio de su disco duro), contestar para atrás automáticamente a la persona que se lo envío (reply), enviarlo para adelante a otro usuario, re dirigirlo, o simplemente eliminarlo del sistema.

Una de las ventajas mas grande en el uso de mensajes electrónicos es el desarrollo vertiginosos que han tenido las llamadas listas de correo electrónicos. Estas se refieren a grupos de profesionales con un interés en discutir asuntos afines. Por ejemplo, existen listas de correo donde el propósito es discutir asuntos relacionados a dolor en la edad pediátrica, intensivo neonatal, cirugía general, obstetricia, ginecología, radiología, y así todas las disciplinas de la medicina están representadas. En ellas cientos de usuarios (médicos, residentes, estudiantes de medicina, y enfermeras) postean mensajes sobre manejo de pacientes, situaciones difíciles, problemas médicos complicados, tratamientos actuales, etc. Se crea un ambiente de academia internacional sin precedente ya que existe representación de todos los continentes vertiéndose información sobre nuevas técnicas y manejos médicos.

Para subscribirse a las listas de correo de su preferencia visite la siguiente dirección en Internet: http://w.Liszt.com/cgi-bin/Liszt.cgi. En esta dirección encontrará listas sobre arte, educación, música, salud, medicina, política, religión, ciencia y otras disciplinas. La mayoría tienen el formato de subscribirse rápido (gratis), y comenzar a recibir mensajes sobre sus usuarios. Otras son moderadas y exclusiva en la inclusión de sus nuevos miembros. Las listas trabajan con una dirección común donde al postear un mensaje lo recibe el resto del grupo, inclusive usted mismo. Se establecen vínculos de manejo y se discuten tratamientos a condiciones poco usuales de la medicina. Otro aspecto popular entre las listas son las encuestas a grupos de profesionales de la salud (http://home.coqui.net/titolugo/survey.htm). Estableciéndose patrones de respuesta uniforme sobre condiciones médicas particulares.

Entre los asuntos recientes discutidos sobre manejo de pacientes en el debate electrónico de la cibernética es el hecho que lo que uno escribe puede ser leído por muchas personas, algunas mal intencionadas. Hay que tener mucho cuidado de no incluir nombre de pacientes, fechas, o direcciones personales cuando se este posteando un caso médico particular. Se entiende que lo que este escrito en el ciber espacio tiene una firma particular y puede utilizarse en contra suya en una corte de ley. Evite dar tratamiento médico a pacientes que usted no conoce o no ha evaluado anteriormente utilizando mensajes electrónicos.

Se me ocurre que el próximo paso lógico seria saber cuantos médicos en Puerto Rico tienen correo electrónico y crear una lista de correo y discusión llamada GALENO ELECTRÓNICO. Ventajas: comunicación inmediata y efectiva sin tener que salir de tu casa a la hora que tu creas conveniente para ti, poder discutir sobre cualquier problema que tengamos en nuestra profesión: discusión académica, general, profesional, social, medico-legal, planes médicos, etc.. Todo el mundo tendría la misma oportunidad de hablar y ser escuchado, llevamos consenso, ideas y estructura nueva a nuestra sede actual. Desventaja: no todo el universo de nosotros tiene acceso o interés a la comunicación electrónica o las computadoras. Solución: envuelvete en la tecnología. Si la idea te atrae envíame un mensaje electrónico a la dirección: titolugo@coqui.net Escribe en el cuerpo del mensaje SUBSCRIBE GALENO ELECTRÓNICO y veremos que ocurre.

El uso de la red de Internet afectará la educación y causará un impacto en como todos lidiaremos con la información que se genera a través de ella. Esto hará que nuestra actitud hacia el cuidado clínico, la investigación, la publicación, la interacción hacia nuestra facultad y pacientes evolucione. Nuestro Colegio se verá navegando en este mundo de informática en un futuro cercano. El mercadeo será otra de las grandes expectativas de este servicio de informática médica.

Posteriormente en otro artículo hablaremos sobre crear nuestra propia página en Internet sin tener conocimiento del lenguaje universal HTML, y otros temas de interés en el área de informática cibernética médica. Utilicen mi correo electrónico para discutir mas a fondo inquietudes sobre el tema en este ensayo.

El niño que tiene un impedimento neurológico en ocasiones se encuentra en un estado de nutrición desdichado tanto para peso como estatura. Su condición crónica debilitante, su incordinación en los movimiento de deglución faringo-esofágica y su inhabilidad para tener un tracto gastro-intestinal funcionando adecuadamente hacen que la ingesta calórica de este sea deficiente. Dependiendo de la seriedad de su impedimento neurológico, si es adquirido, congénito o hereditario, y del deterioro progresivo o estático de sus funciones motoras, así se establecerá su condición nutricional actual. Si la condición requiere de medicamento anti-convulsantes, la toma de estos puede ser un proceso tediosos para los padres asociado a vómitos de los mismos.

Cuando la situación nutricional de estos niños deteriora, se recurre al manejo médico. Este puede consistir de ponerle un tubo pequeño por la nariz que llega al estómago o mas lejos en el intestino por donde se pueda proveer alimentación líquida forzada. El problema es que estos tubos se salen con facilidad y hay que estar reponiéndoselos constantemente. Pueden lacerar crónicamente la abertura de la nariz y la parte posterior de la cavidad oral, y propendan a tener la válvula gastro-esofágica abierta al reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Este reflujo puede producir cambios inflamatorios en el esófago por su contenido ácido, puede ser aspirado al pulmón causando infecciones recurrente respiratorias, o simplemente vómitos crónicos. Cuando estas situaciones ocurren la alternativa es construirle una gastrostomía que pueda permitir la alimentación, y medicamentos del niño directamente al estómago.

La gastrostomía consiste de un procedimiento relativamente corto y sencillo, donde la pared anterior del estómago se une a la pared abdominal pasando un tubo entre ellas y sacándolo por la piel del abdomen del niño. A través de este tubo se puede introducir alimento liquificado y medicamentos directamente al estómago. Generalmente dependiendo del riesgo anestésico que este represente el procedimiento se hace con anestesia general o local. La gastrostomia se puede construir de forma abierta en sala de operaciones, o utilizando la técnica percutanea endoscópica asistido por un gastroenterologo durante el procedimiento.

Es imprescindible conocer a través de estudios pre-operatorios si el infante o niño al cual se le va a construir una gastrostomía padece de las siguientes condiciones asociadas a su enfermedad neurológica primaria: incordinación faringo-esofágica, dismotilidad esofágica, reflujo gastro-esofágico y el vaciamiento gástrico de este. Tanto la incordinacion en el paso del alimento de la boca al esófago, como la pobre motilidad (dismotilidad) del tubo del esófago inclinan a que el niño tenga episodios de aspiración crónica de saliva que se manifiesten en episodios repetitivos de infecciones del tracto respiratorio superior (pulmonias de aspiración). La presencia de reflujo gastro-esofágico puede potenciar aún mas esta situación y hacerla catastrófica durante la alimentación. La gravedad del reflujo se puede medir utilizando estudios de ph. Estos son electrodos puestos en la parte final del esófago que determinan la acidez del esófago midiendo la frecuencia y duración de estos, y en ocasiones correlacionándolos con síntomas respiratorios (tos, ahogo, etc.). Cuando el reflujo esta presente de forma significativa, se recomienda hacer cirugía anti-reflujo concomitantemente al construir la gastrostomia.

Los tubos de gastrostomia han evolucionado hasta el punto que están hechos de material inerte y quedan ajustados a ras con la piel pareciendo un botón. Facilitan la nutrición del paciente que no puede ingerir alimento efectivamente y regulan las dosis adecuadas de los medicamentos que en muchas ocasiones reciben nuestros pacientitos neurológicamente impedidos.

La hernia inguinal en infantes y niños representa la condición que más frecuentemente se presenta en la práctica del Cirujano Pediátrico. El reparo quirúrgico de esta condición resulta ser el procedimiento más comúnmente realizado por estos sub-especialistas durante el primer año de vida del infante. Veamos en detalle de que se tratan estas condiciones tan comunes.

A medida que el área inguino-escrotal (la ingle) se forma en el feto (intrauterino), se va desarrollando un saco remanente de la cavidad abdominal conocido como el proceso vaginalis. Este proceso representa un defecto potencial por donde puede pasar líquido o las vísceras intestinales. Normalmente este saco se oblitera (se cierra) durante las primeras semanas de vida del recién nacido. Cuando a través de este proceso vaginalis (saco) pasa líquido a la bolsa del testículo o escroto llamamos esto un hidrocele. Por consiguiente si es el intestino u otro órgano interno el que entra en este saco o defecto en la región inguinal llamamos esto una hernia inguinal.

Es usualmente la madre del niño la primera en darse cuenta de un abultamiento o crecimiento anormal en el area inguinal o en el escroto (bolsa del testículo), cuando lo baña, cuando este llora o si esta pujando e irritable. Generalmente esta visita su pediatra o médico de familia el cual corrobora el diagnóstico y procede a referirlo a una evaluación por el cirujano.

La hernia inguinal es un problema un poco más serio pero afortunadamente menos frecuente que el hidrocele. La inmensa mayoría de las hernias aparecen en el primer año de vida del niño y generalmente durante los primeros seis meses de vida. Son más comunes en varones que en hembras y en niños que nacieron prematuramente. En adición se ven con mas frecuencia en pacientes con historial previo de asma, estreñimiento, fallo renal en diálisis peritoneal e hidrocefalia con derivaciones ventrículo-peritoneales; todas ellas condiciones que aumentan significativamente la presión intra-abdominal. De nuevo es la mamá la primera que usualmente nota el abultamiento en el area inguinal que tiende a venir e irse.

Si se deja desatendido este defecto tiende a crecer y empieza a causar problemas de obstrucción intestinal ya que los intestinos que se meten en él pueden quedar atrapados (incarcerados) y traer graves y serios problemas al niño. También podría causar hinchazón del testículo y por ende futura atrofia testicular.

Es raro que la hernia inguinal resuelva espontáneamente y sin tratamiento médico-quirúrgico. Por tal razón se recomienda reparo quirúrgico tan pronto se diagnostican. Es importante reconocer que la naturaleza congénita de estas condiciones crean el ambiente perfecto para que si la lesión sale en un lado del cuerpo, también tienda a ocurrir en el otro lado, a tales efectos muchos cirujanos pediátricos recomiendan reparar ambos lados en el niño e infante concomitantemente.

La operación de hernia inguinal se hace generalmente de forma ambulatoria (sin hospitalizar al niño) y bajo anestesia general. El procedimiento es generalmente corto (dura aproximadamente 30 minutos ambos lados) y el niño debe guardar ayunas al menos cuatro a seis horas antes de someterse al mismo.

Es impresionante la recuperación completa y satisfactoria que se nota ya dos horas después de operado el niño. Aquellos infantes con problemas respiratorios, cardiovasculares o prematuros deben quedarse al menos un día bajo observación en el hospital. Las complicaciones son extremadamente raras y la mayoría se manejan de forma ambulatoria. Aunque existe la probabilidad que la hernia vuelva a salir, es rara y generalmente ocurre durante los primeros dos años de operado el pacientito.

Debemos reconocer que las hernias inguinales en infantes y niños deben ser evaluada por médicos especialistas en niños tan pronto aparecen en la vida de este y manejados de acuerdo a la estrategia discutida.

Aunque usted no lo crea, estamos viendo cada vez mas infantes que en placas sencillas o un sonograma abdominal muestran piedras en la vesícula biliar a tan corta edad. Inclusive hemos tenidos recién nacidos que nacen con piedras en la vesícula, y se ha reportado el diagnóstico prenatal en fetos por sonografía. Es probable que esto refleje una combinación de mas infantes que sobreviven eventos perinatales catastróficos en su temprana edad junto a una tecnología diagnóstica mas certera.

La vesícula biliar es aquella estructura unida al hígado que se encarga de almacenar la bilirubina para eliminarla durante el paso del alimento por el intestino delgado. La bilirubina es un pigmento que proviene de la degradación de la célula roja. Como es un pigmento le da ese color verde-amarillo característico de la bilis. A medida que este pigmento es degradado por las bacterias del intestino la escreta coge un color mas marrón. Cualquier evento que obstaculize la cadena de producción y eliminación de la bilirubina puede potencialmente traducirse en un acúmulo anormal de esta en el hígado y la vesícula. Esto precipitaría el pigmento junto a otros compuestos como el colesterol, la lecitina, y las sales biliares depositándose en un nido que podría resultar en una piedra en la vesícula. Las piedras son entonces de colesterol, de pigmento o mixtas.

En los recién nacidos los factores que están asociados a la formación de piedras en la vesícula incluyen: una disminución en la producción de ácidos biliares, un aumento en la excreción de bilirubina, ausencia de un segmento del intestino por cirugía evitando así que la recirculación de los ácidos biliares primarios se lleve a cabo satisfactoriamente. El uso de hiperalimentación durante la etapa neonatal también es un factor predisponente. En esta etapa de la vida del infante generalmente manejamos al niño con sonogramas seriados para ver si la piedra se disuelve y desaparece ya que generalmente la vesícula no esta enferma. Aquellas piedras con calcio rara es la vez que se van espontáneamente. Infantes con síntoma abdominales relacionado a intolerancia de grasas son operados.

En el niño pre-escolar y escolar los desórdenes hemolíticos causados por anemias congénitas (anemia depranocítica, esferocitosis congénita, etc.) causan una superproducción del pigmento bilirubina que puede precipitarse en forma de piedra. Durante la adolescencia disturbios en el metabolismo de colesterol, la obesidad, el embarazo, y otras condiciones crónica están asociadas a una incidencia mayor de piedras en la vesícula. En esta etapa de la vida de los niños y adolescentes los síntomas son parecidos al del adulto: intolerancia a las grasas, malestar abdominal, etc. En esta situación procedemos a praticarle una colecistectomía (removerle la vesícula biliar) cuando empiezan a aparecer los síntomas. La laparoscopía ha venido a ser la alternativa terapéutica en la remoción del la vesícula tanto en la edad pediátrica como en los adultos con cálculos biliares.

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INTERNET: La Súper-Avenida de Información Cibernética

Cualquier infante que súbitamente se ponga irritable, con cólicos abdominales, vómitos persistente, y haga una evacuación de escreta sanguinolenta con moco podría estar padeciendo de invaginacion intestinal (conocido en al argot médico como intusucepción). Especialmente si este esta entre los tres a nueve meses de edad y dos semanas atrás padeció de una infección leve en la vía respiratoria.

Que tiene que ver esa infección previa en la vía respiratoria? Pues se ha encontrado que esta infección en la vía respiratoria es causada por el Adenovirus Tipo 3. Este tipo de virus se aloja en los nódulos linfáticos de los últimos segmentos del intestino delgado (ileo) y los agranda. Estos nódulos agrandados (hypertrofia de los nódulos de Peyer's) sirven como punto de anclaje para que el intestino delgado se mueva e invagine dentro del intestino grueso adyacente (a manera de telescopio). Al moverse progresivamente el intestino delgado hacia dentro del intestino grueso se pillan las arcadas que le llevan sangre y empieza a sufrir cambios isquémicos, dejando el segmento invaginado de recibir riego sanguíneo. En esta etapa inicial el infante comienza a vomitar como resultado de un reflejo gastro-cólico, se siente irritado por el cólico causado por la obstrucción intestinal que se va creando. El intestino delgado pillado descarga sangre con moco que el niño hace como escreta característica de esta condición.

Este telescopio intestinal podría palparse en el cuadrante derecho superior del abdomen del niño donde se queda estacionario por un lapso de tiempo indeterminado. En ocasiones el segmento de intestino podría salir a través del ano del bebe. Una vez sospechamos que la situación que aqueja al infante es la posibilidad de invaginacion intestinal le ordenamos estudios radiológicos del intestino grueso (enema de bario). El estudio de contraste nos dirá si se ve o no el intestino delgado dentro del grueso produciendo un defecto de llenado y confirmando así el diagnostico sospechado. La misma columna del medio de contraste puede ejercer una presiona (hidrostática) y empujar el intestino invaginado reduciéndolo así de ese problema. De modo que en esta ocasión la radiología no solo es diagnóstica sino que tambien puede ser terapéutica curando al pacientito. En la China se utiliza el oxígeno como medio de contraste ya que es mas barato y expone menos al paciente a la radiación durante el estudio. Los resultados son comparables al uso de medio de contrastes que se usan en Occidente.

Cuando no podemos reducir la invaginacion intestinal con el uso de la presión hidrostática, tenemos que recurrir a la cirugía. En esta ocasión hacemos la reducción manualmente dependiendo del grado de daño que ha recibido el intestino. En raras ocasiones tenemos que remover una parte del intestino que esta irrversiblemente dañado.

En general los niños recuperan bien de esta condición. La condición del intestino al momento del tratamiento definitivo es el determinante final de la prognosis de la invaginacion intestinal. Este a su vez depende del tiempo que ha estado pillado. Siempre existe posibilidad de recurrencia de la condición, pero son extremadamente rara.

La hernia inguinal en el recién nacido, el infante y el niño representa la condición quirúrgica mas común durante este intervalo de vida. El reparo de esta condición es el procedimiento quirúrgico mas comúnmente hecho por Cirujanos Pediátricos en todos los lugares del mundo.

Es un defecto congénito (uno nace con él) en el area inguinal por donde los intestinos, la vejiga u otro órgano (como los ovarios en las niñas infantes) se introducen hinchando el area de la ingle. El abultamiento parece ir y venir. Puede causar dolor, malestar, vómitos, o simplemente ser asimtomático. Tan pronto es diagnosticada, se trata de reparar el defecto si el niño se encuentra gozando de buena salud. En otras ocasiones hay que repararlo con cierta urgencia o emergencia cuando este ha causado que los intestinos se pillen o padezcan como consecuencia de incarceracion o estrangulación en el anillo interno de la hernia.

El procedimiento de reparar la hernia inguinal se realiza de forma ambulatoria y bajo anestesia general. Generalmente el niño entra a la institución la mañana de la cirugía, se opera y una o dos horas después se da de alta. Su duración es relativamente corta y sus resultados excelentes a largo plazo en la vida del niño. En principio puede durar entre quince a veinte minutos el acto quirúrgico. Aquellos niños prematuros, con problemas cardíacos, neurológicos, o problemas médicos múltiples los mantenemos bajo observación al menos un día en el hospital.

Existe una alta propensidad de tener hernia inguinal en ambos lados en un grupo nutrido de niños. Esta es la razón principal por lo cual la mayoría de los cirujanos de niños recomiendan que se reparen ambos lados concomitantemente.

Recientemente la laparoscopía diagnóstica ha venido a decidir la necesidad de explorar el lado contralateral de la hernia inguinal, me explico. Cuando un niño se presenta con un abultamiento, por ejemplo, en el lado derecho procedemos a cerrarle el defecto con una o dos suturas. Antes de cerrar el defecto podemos introducir una cánula pequeña de cinco milímetros a la cavidad peritoneal a través del saco (o defecto) de la hernia. Insuflamos una pequeña cantidad de bióxido de carbono por la cánula con el propósito de desarrollar un espacio de trabajo potencial. Dentro de la cánula pasamos un laparoscopio que tiene un lente. Este laparoscopio esta acoplado a una cámara de video que transmite la imagen a un monitor de televisión. Esta imagen es hasta dieciséis veces el tamaño actual de las estructuras que estamos viendo. De esta forma podemos ver el lado izquierdo por dentro y determinar si en verdad existe un defecto de hernia en el otro lado o no. Si no existe otra hernia, porque el area esta obliterada (cerrada), sacamos el laparoscopio y la cánula, evacuamos el bióxido de carbono y cerramos el saco de la hernia terminando así la operación. Si por el contrario vemos un defecto que pueda ser una hernia, procedemos a repararlo de la forma convencional, utilizando otra incisión adicional en ese lado.

La laparoscopia diagnóstica a través del saco de la hernia nos ayuda a decidir la presencia de otra hernia en nuestro pacientito. Esto puede evitarle la exploración contralateral a un grupo de niños.

Los antiguos creían que los lunares vasculares congénitos eran el resultado de la impresión materna en el cuerpo del feto de esta. El concepto arraigado era que el niño por nacer tenía impreso en su cuerpo una representación de los estímulos visuales, las emociones, los objetos de deseo o repulsión de la madre. La anomalía vascular se le atribuía a la madre y se conocía como una marca materna o 'nevus materno'.

La palabra hemangioma viene del griego "hemagio-" que quiere decir relacionado a vaso sanguíneo, y "-oma" que representa una hinchazón o tumor. Los hemangiomas como hoy conocemos los lunares vasculares representan el tumor benigno que mas comúnmente se presenta en los infantes. Generalmente el recién nacido no demuestra el lunar vascular al nacer, sino que lo va desarrollando durante sus primeras semanas de vida.

Los hemangiomas son mas comunes en niñas que varones (3 a 1), y en blancos. Tienen una incidencia de 10-12% en la población general. La mayoría de estos se encuentran en el area de la cabeza y el cuello, seguido del tronco y las extremidades. Son tumores hechos de múltiples vasos sanguíneos (venas y capilares) en el area de la piel que le dan un color rojizo y elevado característico a esta. En ocasiones se pueden encontrar internamente en el hígado, el pulmón y el tracto gastrointestinal.

La característica mas significativa de los hemangiomas es su rápido crecimiento durante los primeros meses de vida del niño hasta aproximadamente los 10 meses de edad. Una vez pasa esta etapa el tumor crece a la par que el resto del cuerpo y empieza a desarrollar una involución donde gradualmente disminuye de tamaño hasta que eventualmente desaparece. Ya para los 5 años de edad su color rojizo se ha ido y decididamente para los 10 años de edad ha desaparecido completamente, aunque siempre va a quedar una marca tenue y pálida del area. Algunos hemangiomas durante esta etapa de involución tienden a ulcerar y sangrar, aunque no profusamente, estos usualmente son los que se encuentran en los labios y en el area genito-anal.

El manejo principal de los hemangiomas consiste de observarlos y la inmensa mayoría no requieren terapia agresiva médico-quirúrgica. Aquellos que sangran se manejan con presión directa. Los que ulceran responden a antibióticos locales, y si desarrollan evidencia de infección alrededor del area se tratan con antibióticos sistémicos. Aquellos tumores hemagiomatosos mas grandes, que puedan causar problemas obstructivos necesitaran medidas mas agresivas tales como esteroides sistémicos, alfa-interferon y en ocasiones terapia ablativa con el uso del láser.

La cirugía rara vez esta indicada en los niños. Solo se debe utilizar para aquellos tumores grandes que no responden a manejo médico agresivo, que puedan causar situaciones que pongan la vida del niño en peligro o alguna de sus funciones corporales. Otra indicación es extirpar aquellos tumores que están causando alguna desfiguración facial significativa que le traiga problemas psicológicos al niño en su vida futura.

Con el advenimiento rutinario de la sonografía durante el embarazo el diagnóstico de malformaciones quirúrgicas en el feto ha aumentado significativamente, muchas de ellas necesitando de una intervención quirúrgica inmediatamente al nacer. Esto nos ha brindado la oportunidad única de educar y empezar tratamiento aún antes que el bebé nazca. También nos impone la tarea de desarrollar un manejo multidisciplinario en el cuidado de estos casos. Multidisciplinario porque deben estar envuelto obstetras, radiólogos, pediatras, geneticistas, cirujanos pediátricos, enfermerasa, y trabajadores sociales.

Estudios han revelado que hasta un 40% de estas malformaciones se han diagnosticado para la duodécimo-primera semana del embarazo. Por ejemplo, hemos aprendido que para los casos de hernia diafragmática congénita aún conociendo el diagnóstico prenatal a tiempo la mortalidad continua siendo 80%, y probablemente la solución sea reparar el defecto en el feto antes que este nazca utilizando cirugía mientras el bebé está aún en el útero de la madre (cirugía intrauterina). Ya se han llevado a cabo varias operaciones de esta naturaleza para condiciones con pobre pronóstico al nacer por el Dr. Harrison del programa de Cirugía Fetal de la Universidad de California en San Francisco. Los resultados son prometedores para condiciones que de otra forma perecerían.

Por otro lado si la oportunidad existe de saber de una condición médica con una mortalidad alta asociada a una pobre calidad de vida postnatal durante el segundo trimestre del embarazo, entonces en casos selectivos se podría recurrir a abortos terapéuticas bajo la decisión de los padres y el médico.

Aquellos pacientes intrauterinos con condiciones que ameriten tratamiento quirúrgico inmediato se beneficiarían de llevar a cabo su nacimiento en una institución hospitalaria terciaria donde existan facilidades para el cuidado postoperatorio del bebé tales como intensivos neonatales y/o pediátricos. Fetos con masas ó tumores de tamaño grande (10 centímetros ó más), se podrían beneficiar para nacer de una cesárea en lugar de parto vaginal evitando problemas como parto que no progresa ó ruptura del tumor durante el paso por el canal cervico-vaginal. Defectos de la pared abdominal como gastrosquisis donde los intestinos están fuera del vientre del bebé también podrían beneficiarse de planear repararlas inmediatamente de forma que tan pronto nace sea pasado a la sala contigua y el defecto reducido satisfactoriamente.

El primer paso que se lleva a cabo al conocer de un diagnóstico con una posible malformación en el feto es repetir el sonograma dos a cuatro semanas más tarde para corroborarlo. El obstetras debe decidir si una amniocentesis u otras pruebas de sangre (alfa-fetoproteina) lo pueden ayudar en casos de defectos asociados a problemas cromosómicos ó del tubo neural. El pediatra y/o geneticista deben evaluar el caso y dar orientación. Finalmente el cirujano pediátrico debe entrevistar a la familia con miras de conocerla y poder reducir ansiedades relacionadas con una futura intervención quirúrgica en su bebé. Si sabemos de antemano el diagnóstico del bebé no veo como no podamos prepararnos para recibirlo adecuadamente y proveerle todo el cuidado que este amerita.

A medida que la tecnología radiológica avance nos vamos a encontrar haciendo diagnósticos más tempranos de condiciones en el feto que en el pasado conocíamos posteriormente en la vida del infante. Esto nos pone en una situación donde estaremos evaluando, planeando y ofreciendo tratamiento y alternativas mucho antes que el niño nazca.

En ocasiones vemos masas o tumoraciones en el área del cuero cabelludo de nuestros niños. Afortunadamente la inmensa mayoría de estas son de carácter benigno, algunas se van a desaparecer espontáneamente durante la vida de éste, otras necesitarán de cirugía para su diagnóstico y manejo curativo. Entre estas se encuentran los cefalo-hematoma, el pilomatricoma, los quistes dermoidales y los hemangiomas de piel. Desafortunadamente las imágenes radiográficas son de poca utilidad diagnóstica siendo el examen físico y la experiencia del médico esenciales para conocer la naturaleza de estas.

El cefalo-hematoma es sangre coagulada entre la tabla externa del hueso y el periosteo que proviene como resultado de un trauma menor durante el nacimiento cervico-vaginal del bebé o un golpe en la cabeza (chichón). Rara es la vez que esta asociado a fractura alguna. La mayoría de estos cefalo-hematomas no necesitan tratamiento alguno y desaparecen espontáneamente a medida que la sangre se absorbe. Otros pueden infectarse o desarrollar calcificaciones. En cuyo caso necesitarán de incisión y drenaje.

El pilomatricoma es un tumor benigno de la piel que se encuentra con cierta frecuencia en el cuero cabelludo de los niños. Es una lesión pequeña, firme, que contiene una calcificación y parece producir un pequeño hoyuelo en la piel. Se cura removiéndolo quirúrgicamente como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia general.

El cuero cabelludo representa el sitio más común de los quistes de dermoide. Estos se manifiestan en el primer año de vida del niño como masas pequeñas en el area parieto-occipital de la cabeza. Son redondo, indoloros, movibles, y crecen lentamente, a menos que estén asociados a episodios de infección aguda. En otras ocasiones se pueden encontrar en la parte mas externa de las cejas. Las radiografías sencilla de la cabeza ayuda a determinar si estos quistes tienen extensión intracraneal significativa. Su contenido es de grasa (sebo) y algunos contienen pelo. La extirpación quirúrgica es curativa y se hace de forma ambulatoria utilizando anestesia general.

Los hemangiomas son tumores benignos compuestos de múltiples venas y capilares sanguíneos que producen una elevación y discoloración rojiza en la piel característica. En el cuero cabelludo son pequeños y están localizados. La inmensa mayoría sufre un aumento de tamaño durante los primeros nueve meses de vida del niño, para luego ir progresivamente desapareciendo para la edad pre-escolar de este. Rara es la vez que necesitan de cirugía, excepto por consideraciones cosméticas. En ocasiones tienen la tendencia de ulcerar y sangrar durante la etapa de involución de estos.

El manejo de las masas en el cuero cabelludo depende del diagnóstico físico de estas y la tendencia que tengan de crecer o infectarse en la vida del niño.

Aunque es probable que su hijo no necesite una intervención quirúrgica alguna es bueno tener en mente varios aspectos de esta que van ayudar a reducir grandemente la ansiedad relacionada con este proceso si la necesidad sobreviene a tu vida.

Primero, asegúrate que entiendes perfectamente bien la condición médica que este sufre por lo cual necesita dicha operación. Siéntate y habla claramente esto con tú cirujano. Es realmente necesaria la operación?, Si no la hacemos que podría suceder? Seguido de esto verifica si es un caso de emergencia ó se puede esperar, tiempo que puedes usar para prepararte mejor. Aún dentro de los procedimientos de emergencia existe un tiempo antes de operar que permite que se pueda preparar al paciente adecuadamente para procedimientos quirúrgicos administrando suero, antibióticos, tomando muestras y radiografías.

Si decido esperar que podría pasar con la condición? Espera respuestas categóricas aún cuando se usen porcientos. Mantén en mente que la medicina no es una ciencia exacta y se basa mucho en la estadística clínica para llegar a conclusiones científicas.

En la inmensa mayoría de los recién nacidos, infantes y niños que van a ser operados se utiliza anestesia general. Esta es más segura que otros tipos de anestesia que existen y generalmente no produce secuelas adversas en el futuro desarrollo físico ó mental del pacientito. Es recomendable tener el estómago vacío antes de operarse, se guarda ayuna por 4 horas antes del procedimiento en bebés e infantes, y al menos 6 horas en niños mayores de los dos años. La razón: durante la anestesia los reflejos se inhiben, y contenido gástrico podría subir y ser aspirado al pulmón.

Pasado los primeros dos años de edad se puede ofrecer una explicación sencilla de lo que le van a hacer al niño. Para estos fines cuadernos de dibujo con láminas de detalles de sala de operaciones ayudan significativamente. Los padres pueden contar a modo de historia lo que va a suceder en forma repetitiva de forma tal que se crea una rutina en la mente del niño. Durante la pre-admisión se puede dar una vuelta a modo de excursión por las facilidades de sala de operaciones de la institución para ambientar al niño adecuadamente. El día del procedimiento ataviar el pacientito con ropa parecida a la que se usa en sala de operaciones también ayuda a templar el ambiente.

Aunque no existen estudios médicos controlados que prueben categóricamente que existe una relación entre una intervención quirúrgica y problemas futuros emocionales en el niño, algunas condiciones médicas aparentemente pueden tener un efecto nocivo en el comportamiento del niño posteriormente. El efecto de una operación ó hospitalización no necesariamente es detrimental al niño y en algunos casos puede ser una influencia positiva en el desarrollo emocional de este. La mayoría de los casos quirúrgicos en niños no serán lo suficientemente afortunado para beneficiarse emocionalmente del procedimiento.

Se ha podido mostrar hasta la edad de tres años que mientras mayor sea el número de operaciones bajo anestesia general y/o días de hospitalización en el niño, más se verá afectado su desarrollo mental e intelectual especialmente en las areas del lenguaje y función visual-motora. Sin embargo, una ó dos experiencias de este tipo no traen diferencia alguna en el desarrollo del niño.

Es importante recalcar que desde un punto de vista fisiológico, el niño ideal a someterse a un procedimiento quirúrgico es aquel que:

(1) se ha preparado adecuadamente para la hospitalización,

(2) confía en su cirujano y en el grupo de trabajo de este,

(3) entiende dentro de la capacidad de su desarrollo mental el significado de la cirugía que se le va a practicar en su cuerpo y sus beneficios,

(4) tolera la incapacidad parcial que va a sufrir durante su hospitalización y las modificaciones funcionales que van a resultar del tratamiento.

En ocasiones nos encontramos en la disyuntiva diagnóstica de masas o nódulos que surgen en el cuello de los niños, que vienen y van con el tiempo, que pueden o no estar asociados a fiebre, pérdida de peso u otros síntomas constitucionales.

En los recién nacidos las masas en el cuello tiene una naturaleza congénita, podrían traer problemas en la vía respiratoria al nacer, y su diagnostico prenatal sonográfico nos ayudará planeando control de la vía aérea y pudiendo adelantar cual es la mejor forma para nacer (vaginal o cesárea). Algunos de estos son el higroma quístico, los teratomas cervicales, y el bocio congénito.

En el infante y el niño pre-escolar las masas en el cuello son predominantemente causadas por nódulos linfáticos agrandados asociados a enfermedades virales y su naturaleza es benigna. Es en esta edad donde mas preocupación nos traen, ya que este nódulo tiende a permanecer en el cuello por mucho tiempo, algunas veces por seis meses a dos años creando una serie de incertidumbres diagnósticas en el médico primario y los padres. Los nódulos que mas nos preocupan en el cuello en esta edad son aquellos asociados a pérdida de peso (mas de un diez porciento de su peso actual en un período corto de tiempo), nódulos solitarios, de consistencia gomosa o dura, fijos y poco movibles. Otro tipo de nódulo es el quiste de tirogloso. Este es un remanente congénito del tiroides que aparece entre las edades de 2-4 años en el mismo medio del ángulo del cuello y es totalmente benigno.

La pregunta que mas comúnmente nos hacemos es si esa masa en el niño tiene alguna característica maligna o no. Generalmente tomamos una serie de muestras iniciales tales como hemograma (CBC), prueba de mononucleosis, títulos virales, prueba de tuberculina, y placa de pecho. Evaluamos si ha habido en el historial del niño algún indicio (fiebre, enrojecimiento, contacto con animales, etc.) que nos apunten hacia una condición infecciosa que explique el engrandecimiento del nódulo. Al examen físico buscamos característica como su tamaño, mobilidad, dureza, u otros nódulos asociados. El sonograma nos ayuda mostrando si la masa tiene un componente sólido o quístico predominante. Es probable que empíricamente demos un curso corto de una a dos semanas de antibióticos orales para ver si este reduce en tamaño. Resaltamos la confianza en los padres tratando de disipar las ansiedades de que probablemente esa masa no tiene características malignas, tal fuera el caso. Si la masa persistiera con su tamaño actual o aumentara con la observación de 2- 4 semanas adicionales discutiríamos las posibilidades de practicarle una biopsia excisional diagnóstica. En nuestra experiencia la inmensa mayoría de los nódulos en el cuello que se remueven quirúrgicamente son benignos.

Cuales nódulos se deben biopsiar? Aquellos nódulos persistentes de mas de dos centímetros en tamaño, nódulos con crecimiento estático o que han aumentado en un período corto de tiempo, nódulos con naturaleza dura y fija a la palpacion, asociados a pérdida de peso reciente.

Existe una nueva modalidad diagnóstica que es la aspiración de aguja fina. Esta consiste en introducirle una aguja al nódulo y aspirarlo haciendo un extendido de esta muestra donde el patólogo examina el tipo de célula asociada. Este procedimiento es conveniente que lo haga el patólogo ya que el prepara la muestra al instante, la lee y puede decidir si necesita repetirla para obtener una cantidad representativa adecuada. Esta modalidad tiene un progreso evolutivo bien bueno en el area de los nódulos del tiroides, y recientemente se ha ido desarrollando a la par para otro tipo de nódulo o masa, tanto sólido como quístico, ayudando así a proveer un diagnóstico temprano, planear tratamiento adecuado y reducir el número de biopsias en sala de operaciones.

Aunque sé que habrás oído del término colostomia, la palabra ostomia es un anglicismo genérico del vocablo médico que significa apertura intestinal a nivel de la piel del abdomen por donde emana el contenido de este. Si la apertura se hace en la parte final del intestino delgado o ileo, se conoce por ileostomía, y cuando es en el intestino grueso o el colon, la llamamos colostomia. La diferencia es substancialmente no retórica, ya que el ileo produce material intestinal liquido y alcalino el cual puede ser primordialmente irritativo a la piel y deshidratar al niño. El colon cuya principal función es absorber agua produce un contenido fecal mas sólido y menos frecuentemente irritativo a la piel.

La inmensa mayoría de las ostomías que construimos en los niños se hacen durante su etapa neonatal (recién nacido) o infantil. Estas se construyen por condiciones congénitas o adquiridas que producen algún tipo de obstrucción intestinal. Esta obstrucción intestinal se manifiesta como vómitos verdosos (bilis), distensión progresiva de la barriga y ausencia de gas rectal o excreta.

De las causas congénitas las mas comunes son cuando el bebé nace sin ano (ano imperforado), o cuando nace con ausencia de nervios en la parte final del intestino grueso y no puede evacuar diariamente (aganglionosis congénita mejor conocida como la enfermedad de Hirschsprung's) acumulando gradualmente la excreta. En ambas ocasiones la colostomía que se construye es temporera, ya que entre los seis meses al año de edad se le practica una cirugía reconstructiva que repara el problema inicial con el cual nació el niño.

Entre las condiciones adquiridas mas corrientes durante las primeras semanas de vida que pueden llevar al bebé a construirle una ostomía es la enterocolitis necrotizante. Esta condición es característica de bebes prematuros, con inmadurez pulmonar, y bajo peso que nacen con serios problemas perinatales. Durante su etapa temprana en la vida adquieren una infección del intestino que puede producir cambios de gangrena y perforación que necesiten de cirugía de emergencia que generalmente concluye con ostomia. En esta ocasión cuando el infante se ha re-establecido del insulto inicial se puede re-empatar el intestino, eliminándose la ostomía.

En la vida del niño escolar las ostomías son el resultados de trauma romo o penetrante al abdomen. La alta incidencia de criminalidad y abuso de drogas en los adolescentes y el uso de armas de fuego a tan temprana edad han aumentado la incidencia de trauma penetrante por impacto de bala.

Las complicaciones mas comunes asociadas a la ostomia son prolapso y estenosis. El prolapso es una progresiva invaginación del intestino hacia afuera que necesita revisión quirúrgica. La estenosis o cierre del exterior de la ostomia es el resultado de reducción en el flujo sanguíneo intestinal durante la construcción de esta. Se maneja satisfactoriamente con dilataciones secuenciales.

El cuidado de la ostomía requiere de cierto conocimientos y destrezas que los padres adquieren con el tiempo. Afortunadamente contamos con un grupo de enfermeras dedicadas al cuidado del paciente ostomizado, las cuales ofrecen sus conocimientos, destrezas y servicios en favor de los infantes y niños de nuestra comunidad.

Después de todo no solo adultos sufren la necesidad de un procedimiento quirúrgico, sino que recién nacidos, infantes y niños también en circunstancias especiales. La diferencia en la convalecencia quirúrgica de los niños es mas significativa que la de los adultos. La razón: los niños sufren en menos ocasiones de enfermedades asociadas que compliquen su recuperación operatoria.

Las preguntas usuales que nos hacen cuando operamos un niño son: Cuales pueden ser las complicaciones?, Cuán severo va a ser el dolor?, Qué cuidado debo tener con el niño y su area operada?, Cuando puede volver a su actividad normal?, y Cuando se le van los efectos de la anestesia?.

Se estima que uno de cada 10,000 niño que se somete a cirugía electiva puede sufrir una complicación seria que lo prive de su vida. Todo depende del tipo de procedimiento a llevarse a cabo, la condición médica pre-existente de este, y si es una emergencia o un caso electivo que puede esperar. Me explico; mientras mas compleja la cirugía, peor la condición médica, mas pequeño sea el niño, y la alternativa categórica sea de emergencia, mayor serán las posibilidades de complicaciones.

El dolor en la incisión quirúrgica casi siempre va a existir. Su duración dependerá si se corta músculo y fascia en el procedimiento, y cuanta retracción con instrumentos se lleve a cabo para exponer el area operatoria. Mientras mas profunda y extensa, mayor será la necesidad de utilizar drogas narcóticas controladas. Procedimientos mas superficiales tales como reparo de hernias, hidroceles, testículos sin descender, masas en cabeza, cuello y areas superficiales del cuerpo se manejan satisfactoriamente con analgésicos usuales (acetoaminofen). En mi experiencia personal la irrigación de los planos anatómicos subcutaneos con una solución de un anestésico de larga duración (marcaina) ha ayudado en disminuir el dolor de la incisión por espacio de 12-15 horas. No hay duda que al reducir el dolor, se reduce el temor y la angustia del niño recién operado.

En general el area operada debe mantenerse seca y cubierta durante las primeras 24 horas luego de la cirugía. Una vez pasadas estas primeras 24 horas el vendaje se remueve y se examina la herida. Una coloración rojiza puede sugerir una infeccion incipiente. En niños acostumbramos poner puntos internos que van absorbiéndose poco a poco con el tiempo. Pasados tres a cuatro días la herida debe dejar de molestar. La presencia de dolor o enrojecimiento durante este tiempo sugiere la posibilidad de una infeccion de herida.

El niño usualmente recupera rápidamente y resume su actividad normal luego del primer día de cirugía. Mientras mas corto y electivo es el procedimiento quirúrgico, mas rápida es su recuperación. Es sorprendente ver como 2 a 4 horas luego de un reparo de hernia inguinal, hidrocele o testículo sin descender lo activo y bien que esta el niño. Por supuesto esto depende de nuevo de la condición médica pre-existente, lo extenso de su cirugía y la presencia de complicaciones asociadas.

Los niños reciben en su gran mayoría anestesía general. Sus efectos se disipan rápidamente. La presencia de un tubo en la traquea (intubación endotraqueal) puede ocasionar una carraspera transitoria que dure hasta dos días luego de la cirugía. Otros problemas asociados son tos persistente (croup) y vómitos post-operatorios. Estos tienden a ser auto-limitante y rara vez incapacitantes. No existe evidencia clínica que asocie pesadillas o intranquilidad nocturna con anestesia o el procedimiento quirúrgico. Aunque es posible que una mala experiencia peri-operatoria cause un temor futuro en la vida del niño.

Cambios en la dieta, disturbios en el metabolismo de colesterol y mas recién nacidos sobreviviendo eventos catastróficos en el inicio de sus vidas son una combinación de factores que ha aumentado la incidencia de piedras en la vesícula biliar de nuestros infantes y niños. Otros factores secundarios que contribuyen son condiciones hematológicas que destruyan prematuramente la célula roja y aumenten la producción y concentración de bilirubina que el hígado y la vesícula biliar deben manejar diariamente.

La vesícula biliar es aquella estructura unida al hígado que se encarga de almacenar la bilirubina para eliminarla durante el paso de alimento por el intestino delgado. La bilirubina es un pigmento que proviene de la degradación de la célula roja. Como es un pigmento le da ese color verde-amarillo característico de la bilis. A medida que este pigmento es degradado por las bacterias del intestino la escreta coge un color marrón. Cualquier evento que obstaculize la cadena de producción y eliminación de la bilirubina puede potencialmente traducirse en un acumulo anormal de esta en el hígado y la vesícula. Esto precipitaría el pigmento junto a otros compuestos como el colesterol, la lecitina, y las sales biliares depositándose en un nido que podría resultar en una piedra en la vesícula. Las piedras se originan entonces de colesterol, de pigmento o una combinación.

En los recién nacidos los factores que están asociados a la formación de piedras en la vesícula incluyen: una disminución en la producción de ácidos biliares, un aumento en la excreción de bilirubina, o ausencia de un segmento de intestino por cirugía previa que evita que se lleve a cabo la re-circulación de ácidos biliares primarios satisfactoriamente. El uso de alimentación por vena durante la etapa neonatal resulta tambien un factor predisponente. En esta etapa de la vida del infante manejamos al niño con sonogramas seriados para observar si las piedras se disuelven y desaparecen ya que generalmente la vesícula no esta enferma. Aquellas piedras que contienen calcio rara es la vez que se van espontáneamente. Infantes con síntoma abdominales relacionado a intolerancia de grasas son operados.

En el niño pre-escolar y escolar los desórdenes hemolíticos causados por anemias congénitas (anemia depranocítica, esferocitosis congénita, etc.) causan una super-producción del pigmento bilirubina que puede precipitarse en forma de piedra.

Durante la adolescencia disturbios en el metabolismo de colesterol, la obesidad, el embarazo, y otras condiciones crónica están asociadas a una incidencia mayor de piedras en la vesícula. En esta etapa de la vida de los niños y adolescentes los síntomas son parecidos al del adulto: intolerancia a las grasas, malestar abdominal, etc. En esta situación procedemos a praticarle una colecistectomía (remover la vesícula biliar) cuando comienzan a aparecer los síntomas.

La laparoscopía ha venido a ser la alternativa terapéutica de elección en la remoción del la vesícula tanto en la edad pediátrica como en adultos con cálculos biliares. El procedimiento se hace bajo anestesia general a través de varias aberturas pequeñas. La recuperación es satisfactoria y el niño vuelve a su casa al otro día de la cirugía disminuyendo la convalecencia de este. Su retorno a la vida diaria (y los deportes) ocurre mas temprano que con el método convencional de remover la vesícula biliar.

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Resuelve la Cirugía los problemas de Reflujo Gastro-esofágico en los Niños?

El reflujo de contenido ácido (gástrico) al esófago en infantes y niños se reconoce y diagnostica hoy en día mas frecuentemente que durante las pasadas tres décadas. La presencia de vómitos persistentes, regurgitación de comida pre-digerida, la inhabilidad en ganar peso, problemas respiratorios recurrentes y dificultad en alimentar los paciente neurológicamente impedidos han propiciado el medio para utilizar el diagnóstico de reflujo como eje principal de sus dolencias. Pero es en verdad el reflujo la causa principal de estos problemas? Se resuelven con cirugía? O se agudizan mas los problemas en estos niños?

Históricamente la madre que alimenta su pequeño se toma el tiempo de sacarle los gases dándole pequeños golpes en la espalda de este. La razón es que la unión del esófago con el estómago esta incompetente, no ha madurado, y la mezcla de aire y leche junto a un vaciamiento gástrico lento propulsan el contenido estomacal hacia el esófago y la boca. Esta unión se desarrolla adecuadamente entre los 12 a 18 meses de edad, cuando el infante asume una postura erecta y comienza a caminar.

El manejo médico del reflujo gastro-esofágico es generalmente satisfactorio (80-90% de las veces) durante esta porción de la vida del infante, en lo que ocurren los procesos anatómico-fisiológicos que hacen competente la válvula gastro-esofágica.

Aquellos niños que no mejoran sus síntomas durante esta etapa de su vida se debe documentar por estudios la severidad del problema de reflujo. Se puede realizar un esofagograma o estudio radiológico tomando un medio de contraste por boca, un estudio de ph midiendo con electrodos puesto en la parte final del esófago la acidez que este adquiere durante un período de tiempo determinado (18-24 horas), una endoscopía para mirar y tomar biopsia de cambios sufridos por la inflamación crónica, y estudios nucleares de vaciamiento gástrico. Si el manejo médico agresivo no resulta en mejoría significativa estos estudios toman una precedencia definitiva en la documentación de la condición del paciente y sus posibilidades de manejo quirúrgico ulterior.

Si aún con terapia médica extensa el infante persiste perdiendo peso, desarrolla síntomas respiratorios recurrentes que necesiten hospitalizaciones periódicas (pulmonias, ahogo, asma, etc.), evidencia de inflamación crónica del esófago o una estrechez en el esófago se recurre al manejo quirúrgico.

La cirugía de anti-reflujo ha tenido una acogida estrepitosa en los Estados Unidos durante los últimos años. En niños cuyo problema principal son vómitos crónicos asociados a deficiencia de peso y crecimiento la cirugía goza de resultados excelentes, siempre y cuando se haya mostrado un fracaso del manejo médico intensivo. Aquellos niños con problemas respiratorios obtienen resultados relativamente buenos. Esto se debe a la inexactitud con que se evidencia una relación de causa y efecto entre el problema de reflujo y los síntomas respiratorios. Muchos de los medicamentos que estos pacientes reciben para sus síntomas respiratorios tienden a causar incompetencia de la válvula gastro-esofágica y propendan al reflujo. En otras palabras el reflujo es una manifestación de su tratamiento médico.

Finalmente en niños neurológicamente impedidos la cirugía anti-reflujo puede ayudar a disminuir las complicaciones asociadas con la alimentación e ingesta de medicamentos errática de estos. Sin embargo en muchos de ellos los síntomas recurren a corto plazo del procedimiento quirúrgico como resultado de la presión intra-abdominal aumentada, la postura anormal anatómica, el vaciamiento lento gástrico, y la pobre motilidad esofágica asociada a la incoordinación faringo-esofágica.

Aunque la mayoría de los infantes y niños con reflujo gastro-esofágico van a mejorar con tratamiento médico, no existe duda que el paciente escogido correctamente donde se puede mostrar evidencia clínica de causa y efecto entre el reflujo y sus síntomas principales recibirá resultados favorables de la cirugía. La laparoscopía quirúrgica esta suplantado la cirugía tradicional abierta en el tratamiento de esta condición.

El estreñimiento se refiere al paso de escreta dura asociada a ausencia o disminución de un movimiento de vaciamiento intestinal regularmente. Es un problema de motilidad intestinal que puede generar dolor abdominal, agrandamiento del abdomen, y almacenamiento de escreta crónica que afecte seriamente la vida de infantes y niños.

El contenido líquido del intestino delgado pasa al intestino grueso y se convierte en semi-sólido cuando el agua va progresivamente absorbiéndose. Este material fecal se mueve a través de contracciones segmentarias que producen un movimiento hacia adelante y hacia atrás hasta llegar poco a poco a la parte final del intestino grueso o recto-sigmoide. A través de reflejos nerviosos causado por receptores de estiramiento presentes en la pared del intestino, al llenarse este segmento (recto-sigmoide), el ser humano presiente la necesidad de tener un movimiento defecatorio. Pujando aumenta la presión abdominal, se relajan concientemente los esfinteres voluntarios musculares y la escreta pasa por el canal recto-anal en condiciones regulares. El niño normal tiene un control voluntario de estos esfinteres desarrollando continencia y maduración entre los dos a tres años de edad. Aunque la frecuencia de deposiciones intestinales pueden tener una variación en la población general los infantes menores de seis meses tienen una evacuación con cada alimentación, y durante los próximos tres a cuatro años de edad el niño tiene al menos una evacuación diaria.

En niños los problemas de motilidad colónica que resultan en estreñimiento pueden ser clasificados como agudos o crónicos. Los problemas agudos son de corta duración, están asociados a enfermedades febriles, cambio en la dieta, el ambiente, o luego de cirugía. Estos mejoran espontáneamente en la mayoría de los casos, y responden a medicamentos y manipulaciones dietéticas específicas. Los problemas crónicos pueden tener una base mecánica, intrínseca, extrínseca o ser de origen funcional.

Cualquier condición mecánica que reduzca o impida el paso de la escreta, produce estreñimiento. Podemos mencionar las malformaciones anorectales como ano imperforado (nace sin ano) como causante de estas condiciones. En el caso que el bebé nazca sin ano, se le construye una colostomia temporera, hasta que pueda reconstruirse el area ano-rectal mas tarde en su vida.

Entre las condiciones intrínsecas mas importante y frecuente (25-30%) se encuentra la aganglionosis congénita o enfermedad de Hirschsprung's. Estos bebes muestran la ausencia de movimiento intestinal defecatorio alguno desde sus primeros días de vida y desarrollan agrandamiento abdominal progresivo. En otras ocasiones pueden tener un movimiento semanal o cada tres a cuatro días. Su origen es la ausencia de nervios en la parte final del intestino que mantiene éste espástico y cerrado. La escreta se acumula en la porción más proximal. El manejo inicial consiste en hacer el diagnóstico por biopsia rectal, y construir una vía alterna de paso de escreta (colostomia) en area con células nerviosas normales. Posteriormente se remueve la parte afectada y se reemplaza con el intestino normal.

Los desórdenes neuro-musculares, tales como espina bífida, parálisis, distrofias musculares, etc., son una causa extrínseca de estreñimiento cuando se afecta el reflejo normal anorectal y el sistema nervioso por estas condiciones. El manejo es esencialmente médico con dieta y medicamentos.

Finalmente cuando no tenemos una causa específica del problema de estreñimiento del niño catalogamos la condición como idiopática o funcional. Desafortunadamente la mayoría de los casos de estreñimiento se encuentran en este subgrupo de pacientes. La cirugía se limita a descartar a través de biopsia rectal que no estemos bregando con un problema de falta de nervios en el segmento final de intestino grueso.

El rol de la cirugía en el problema de estreñimiento de los infantes y niños es específico y cura condiciones asociadas a causas mecánicas o intrínsecas del intestino.

Bajo ningún concepto debemos perder de perspectiva que la muerte de un niño normal es una gran tragedia, y el trauma pediátrico ocurre en su mayoría en niños normales. Según el Registro Nacional de Trauma Pediátrico anualmente se suscitan 1.5 millones de casos nuevos de trauma abdominal pediátrico en los Estados Unidos de los cuales 50% son sin consecuencia funestas. Aún así la mortalidad es de 10,000 victimas anuales.

La recuperación de heridas debilitantes y la necesidad de rehabilitación en los niños pueden tener un impacto económico negativo en nuestro sistema de salud. Mas del 50% de la mortalidad en la edad pediátrica viene como resultado del trauma comparado con un 10% que ocurre en la población general. El trauma en la edad pediátrica se distribuye casi equitativamente entre el niño pre-escolar (32%), el escolar (31%) y el adolescente (32%).

El objetivo en el manejo y cuidado inicial del niño politraumatizado es:

(1) proveer una vía efectiva de ventilación,

(2) manejar el shock, y

(3) evitar daño o deterioro adicional.

La evaluación y el manejo inicial de cualquier trauma pediátrico o adulto comienza en el area donde ocurrió el accidente generalmente por el personal paramédico y técnico de rescate. Es responsabilidad de todos tener un conocimiento básico y responsable en el área del accidente.

El tipo de trauma abdominal en niños que mas comúnmente vemos se puede dividir en trauma romo (90%) y penetrante (10%). Como resultado del reciente desarrollo vertiginoso en el uso de armas de fuegos en nuestros adolescentes el trauma por herida penetrante ha ido aumentando considerablemente.

Las causas de trauma clasificado como romo son por regla general: las caídas, los accidentes automovilísticos ó de pedestres y los accidentes de bicicletas. Este tipo de trauma por su naturaleza de ser un golpe de impacto directo al abdomen causa rotura de órganos solidos tales como el bazo, el hígado y los riñones. Históricamente se llevaban a la sala de operaciones casi todos los niños que mostraran evidencia de sangrado intraabdominal como resultado del trauma. Hoy en día hemos visto como muchas de las laceraciones de los órganos solidos sanan espontáneamente sin necesidad de utilizar cirugía y nuestro método de manejo es mas conservador observando al niño cuidadosamente en el hospital por un tiempo determinado.

En el caso del trauma penetrante las pistolas, escopetas y cuchillos son los principales ofensores. En esta ocasión las vísceras huecas (intestino, vejiga, etc.) y las estructuras vasculares son mas comúnmente afectadas. Esto se debe a la energía cinética que imparte la bala al atravesar el tejido humano creando una ola de destrucción tisular significativa. Generalmente tenemos que llevar a sala de operaciones al niño para explorar el abdomen y corregir este daño.

Las causas principales de mortalidad en ambos grupos de pacientes pediátricos poli-traumatizados son: compromiso de la vía aérea, pérdida de sangre apresurada y trauma asociado al sistema nervioso central.

El conocimiento que se adquiere del trauma en niños mantiene al entendedor orientado y previsto, aumentando sus posibilidades de prevenir en sus semejantes tal evento y mostrando una capacidad de serenidad tan necesaria durante el transcurso de un accidente. Esto mantiene en el organismo la capacidad de poder ayudar mas efectivamente.

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Tumores Abdominales en Niños

El diagnóstico de un tumor abdominal en el infante ó niño usualmente comienza en la casa de éste cuando la madre le palpa una masa en el vientre generalmente cuando lo baña. En el recién nacido la mayoría de las masas abdominales son de origen renal con características benignas. En el infante y niño pre-escolar las posibilidades diagnósticas se remontan a tres tumores malignos sólidos: el tumor renal de Wilm's, el neuroblastoma y los tumores hepáticos.

El sonograma abdominal es la primera prueba diagnóstica que se debe utilizar. Es no-invasiva, no produce radiación, es tolerable en los niños, y precisa el diagnóstico de la masa abdominal. La tomografía computarizada (CT-Scan) permite descifrar la configuración espacial que tiene el tumor con relación a las estructuras anatómicas adyacentes y su envolvimiento con éstas. Existen marcadores tumorales sanguíneos que ayudan en situaciones de recidiva.

El tumor de Wilm's o nefroblastoma es probablemente la malignidad abdominal y renal más común de la edad pediátrica. Tiene su origen en las estructuras embrionarias que forman el riñón durante su etapa intrauterina. Se manifiesta como una masa abdominal entre los 2-4 años de edad, y ocurre un caso de cada 15,000 nacidos. Puede estar asociado a hipertensión, anemia, sangre en la orina, y dolor abdominal. A través del tiempo su curabilidad ha ido aumentando significativamente. La cirugía (extirpación del riñón envuelto) representa la forma principal de manejo, relegando la quimioterapia y radioterapia como terapia adyuntiva. Estudios nacionales cooperativos han establecido pautas para protocolos de manejo reduciendo las complicaciones asociadas a los excesos de terapia adyuntiva.

El neuroblastoma es un tumor que se origina de las crestas neurales del sistema nervioso periférico autonómico (simpatético) en la médula adrenal, la pelvis, el tórax o el cerebro. Es el tumor sólido más común en los primeros dos años de vida, presentándose como una masa abdominal asintomática. Su incidencia es de uno en 5-10,000 nacidos vivos. Puede presentar inicialmente envolvimiento hepático, óseo, médula ósea, piel, nódulos linfáticos y cordón espinal. Caracteristicamente produce micro-calcificaciones en imágenes radiográficas. La sonografía prenatal ha identificado varios casos intrauterinos que por su envolvimiento localizado han tenido una sobrevida excelente. La mayoría de los paciente presentan inicialmente con enfermedad diseminada que reduce su sobrevida. Sobrevida que para ser mejorada necesitará de mejores agentes quimioterapeúticos, cirugías más agresivas y una definición específica de las características biológicas del tumor.

Los tumores hepáticos son raros en niños y la mayoría son malignos. Se presentan como una masa abdominal palpable. Pueden estar asociados a pérdida de peso, vómitos y dolor abdominal. Su curabilidad está asociada a su capacidad de ser removidos quirúrgicamente y a su respuesta a quimioterapia intensiva.

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Video-Endoscopía en Niños

Hace más de veinte años atrás se empezó a utilizar la laparoscopía como una técnica aceptable en el diagnóstico y manejo de una serie de enfermedades médicas y quirúrgicas. Principalmente se utilizaba para poder mirar y ver si existía alguna condición en el vientre que tuviera que ser eventualmente reparada por cirugía abierta.

A medida que los instrumentos han ido perfeccionándose, se introduce la cámara de video adaptada al lente de observar, y se magnifica la imagen a un monitor de televisión. Estos adelantos tecnológicos van desarrollando todo un campo de la cirugía estrepitosamente, campo que se conoce actualmente como Video-Endoscopia Quirúrgica.

Concomitante con el desarrollo del lente video-endoscópico, se remueve satisfactoriamente la vesícula biliar de un paciente a finales de la década de los ochenta utilizando esta técnica y comienza una nueva era en el manejo de las condiciones quirúrgicas de adultos y niños. El concepto de la nueva técnica es de cirugía por acceso mínimo.

Tradicionalmente la cirugía en el vientre se lleva a cabo a utilizando una incisión de piel, músculo, y fascia que muchas veces causa una convalecencia prolongada en el paciente. La razón es el dolor y la incapacidad motora que esta cortadura produce en estas estructuras. No hay duda que la incapacidad en el individuo productivo se traduce en una pobre utilización de los recursos humanos disponibles por un lapso de tiempo que muchas veces resulta ser de cuatro a seis semanas.

La técnica laparoscópica consiste en visualizar la cavidad abdominal utilizando un instrumento (el laparoscopio) insertado usualmente por el ombligo el cual transmite la imagen agrandada a un monitor de televisión. Para lograr este propósito se insufla gas (bióxido de carbono) a la cavidad abdominal creándose un neumo-peritoneo que desplaza los órganos intestinales inferiormente y establece un espacio de trabajo. Utilizando otras pequeñas aperturas adicionales en varios sitios del vientre se insertan otra serie de cánulas por donde se introducen instrumentos que ayudan al cirujano a llevar a cabo el procedimiento quirúrgico sin tener que utilizar la incisión usual. Estos instrumentos se han diseñado para cortar, electrocoagular, retraer, suturar, irrigar y aspirar.

No existe duda que el procedimiento de laparoscopía quirúrgica llego para quedarse y representa hoy por hoy la forma de elección de remover la vesícula biliar enferma en adultos y niños. No debemos perder de perspectiva que se remueven aproximadamente 600,000 vesículas biliares anuales en adultos en los Estados Unidos.

A medida que esta técnica produce resultados favorables en paciente adultos, se empieza a utilizar en infantes y niños. En los niños existen una serie de condiciones médicas que se han beneficiado del uso de este procedimiento quirúrgico. Entre estas podemos mencionar la remoción del apéndice inflamado por apendicitis, la vesícula biliar por piedras, cirugía de intestino delgado, grueso, biopsia de hígado y masas abdominales, y extirpación del bazo o riñón. Otra gran ventaja resulta ser la capacidad que tiene el instrumento de darnos una vista panorámica de toda la cavidad abdominal de forma tal que condiciones asociadas se puedan diagnosticar y manejar a la misma vez.

La ventaja en el niño es que la convalecencia de este se reduce aún mas, y su capacidad de regresar a la escuela se aligera. Aquellos jóvenes atletas se benefician de poder regresar al ejercicio prontamente. En adición el trauma psicológico que puede causar las cicatrices en el vientre de los adolescentes se minimiza.